Способ прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии у недоношенных детей

Владельцы патента RU 2441593:

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Определяют массу ребенка и его гестационный возраст на момент рождения. Проводят не реже одного раза в неделю допплерографическое исследование кровотока в передней мозговой артерии в период со второй по четвертую недели жизни. Рассчитывают индекс резистентности передней мозговой артерии. Развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных прогнозируют при значениях индекса резистентности передней мозговой артерии более 0,83 не менее чем в двух измерениях, и наличии одного из следующих признаков: масса ребенка равна 900 г или менее, гестационный возраст на момент рождения равен 26 недель или менее. Способ позволяет обеспечить простоту и универсальность способа за счет выявления наиболее прогностически значимых факторов развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных на первых неделях жизни ребенка, своевременно выделить группы риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных, обеспечить возможность своевременного проведения профилактических мероприятий.

Изобретение относится к области детской офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей на первом месяце жизни уже до офтальмологического обследования.

Известно, что развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных дает высокий процент неблагоприятных исходов. При данном варианте течения ретинопатии недоношенных характерны выраженные витреоретинальные изменения, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных тяжелее всего поддается лечению и нередко приводит к отслойке сетчатки (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кузнецова Ю.Д. с соавт. Определение показаний к оперативному вмешательству при различных формах ретинопатии недоношенных. // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. — №4. — С.28-31. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. — С-Пб., 2006).

Осмотр недоношенных детей рекомендовано проводить в возрасте четыре-шесть недель после рождения, на сроке постконцептуального гестационного развития 32-34 недели. Это связано с морфологической незрелостью глаз у недоношенных новорожденных, низкой прозрачностью оптических сред (роговицы, хрусталика) и трудностью осмотра глазного дна. Также существует мнение, что первые признаки ретинопатии недоношенных проявляются не раньше 32-34 недели постконцептуального гестационного возраста (Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных. / Избранные лекции по детской офтальмологии. // Под ред. В.В. Нероева. — М., 2009. — С.27-62; Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. — С-Пб., 2006).

Однако в ряде случаев уже на 31 неделе постконцептуального гестационного возраста при осмотре глазного дна у глубоконедоношенного ребенка можно увидеть картину задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Позднее назначение лечебных мероприятий приводит к развитию отслойки сетчатки и слепоты у ребенка.

Предупреждение слепоты и слабовидения у детей остается одной из важнейших медико-социальных проблем. По результатам обследования учащихся специальных школ-интернатов основной причиной слепоты и слабовидения в детском возрасте является врожденная патология, выявленная у 88-92% [Сидоренко Е.И., 2009, Катаргина Л.А., 2007]. Ретинопатии недоношенных (РН) отводится третье место в нозологической структуре детской инвалидности [Либман Е.С., 2005].

Раннее выявление, профилактика и своевременно проведенное лечение ретинопатии недоношенных детей является одной из важнейших проблем детской офтальмологии. Решение этой задачи поможет снизить удельный вес слепоты и слабовидения с детства.

Известен способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных, основанный на иммунологическом исследовании сыворотки крови и определении наличия антител класса IgG и IgM к S-антигену сетчатки методом иммуноферментного анализа. При показателях относительной плотности >0,1 каждого из них в сроки 29-40 недель гестации прогнозируют развитие ретинопатии недоношенных (Хватова А.В., Катаргина Л.А., Слепова О.С. с соавт. Гуморальный иммунный ответ на S-антиген сетчатки у недоношенных детей и его роль в развитии и течении ретинопатии недоношенных. // Вестник офтальмологии. — 2003. — №1. С.20-22). Недостатком известного способа является его сложность: требуются дополнительное оборудование, дорогостоящие исследования. Кроме того, известный способ не является универсальным, так как в значительной степени зависит от оснащения и уровня учреждения здравоохранения.

Известен способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных, заключающийся в измерении диаметра вен и артерий в границах окружности радиусом 3 мм с центром в диске зрительного нерва и расчете коэффициента извитости артерий. При определенных значениях коэффициента извитости прогнозируют прогрессирование ретинопатии недоношенных в следующую стадию или регресс (Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. (RU), 2303942, 2007). Но известный способ не позволяет неонатологам формировать группу риска по развитию РН с целью корректировки тактики выхаживания уже на ранних этапах, до офтальмологического осмотра и развития заболевания. Метод применяется уже при развитии ретинопатии недоношенных, следовательно, речь идет не о профилактике, а о лечении заболевания. Способ требует дорогостоящего технического оснащения: широкопольной педиатрической ретинальной камеры и специального программного обеспечения.

Известен способ прогнозирования ретинопатии у недоношенных детей, заключающийся в том, что комплексно исследуют клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные признаки ребенка в анте-, интра- и неонатальные периоды жизни (более 40 показателей): возраст матери, эндокринная патология, заболевания мочевыделительной системы, наличие инфекций половой системы, наличие анемии во время беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестоз средней степени тяжести, преэклампсия, эклампсия, слабость родовой деятельности, отслойка нормальной, патологически расположенной плаценты, безводный период более 12 ч, порядковый номер родов, гестационный возраст, масса при рождении, оценка по шкале апгар на 1-й мин, оценка по шкале апгар на 5-й мин, вентиляция маской в родовом зале, интубация трахеи и начало ИВЛ в родовом зале, длительность принудительной ИВЛ, переливание эритроцитарной массы, внутрижелудочковое кровоизлияние III-IV степени, уровень Ро2 (парциальное давление кислорода) в капиллярной крови на 0-7 и 7-12 сутки жизни, уровень Рсо2 (парциальное давление углекислого газа) в капиллярной крови на 0-7 и на 7-12 сутки жизни, уровень РН в капиллярной крови на 0-7 и 7-12 сутки жизни, уровень белка на 1-3 и 6-8 сутки жизни, уровень глюкозы на 1-3 и 6-8 сутки жизни, уровень мочевины на 1-3 и 6-8 сутки жизни. Признаки оценивают в баллах по таблице либо присваивают его значение, если признак непрерывный, данные математически обрабатывают с помощью специальной компьютерной программы, на экран выводится ответ в табличном и графическом видах, по группам возможного развития патологии: группа риска без ретинопатии; ретинопатия недоношенных I-II степени; ретинопатия недоношенных IV-V степени, с указанием значений расстояния от объекта до соответствующего центроида в координатах решающих функций и значений специфичности и чувствительности этих групп. Прогнозирование возможного развития патологии осуществляют по наименьшему значению расстояния от объекта до группы риска, при незначительной разнице значений расстояния от объекта до групп риска прогнозирование осуществляют путем анализа значений специфичности и чувствительности этих групп, используя компьютерную программу (Способ прогнозирования степени риска ретинопатии у недоношенных детей. Власова Е.В., Марчук Ю.В., Блохина С.И., Кожевников М.А., Ковтун О.П. RU. Заявка: 2008112453/14, 31.03.2008). Недостатком известного способа является его сложность, необходимость специального програмного обеспечения. Способ не позволяет прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

Известен способ выделения в группу высокого риска развития ретинопатии недоношенных детей с массой тела при рождении до 2250 г и сроком гестации до 32 недель, если по данным допплерографии ЦНС у них длительно (более 2-3 недель) отмечаются критические значения IRпма>0,8 (Николаева Г.В. Профилактика развития ретинопатии у недоношенных детей. Автореферат дисс. канд. мед. наук, М., 2008). Недостатком известного способа является невозможность прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

Нами не выявлено в литературе способов, позволяющих прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей. Представляется актуальным проводить раннее прогнозирование именно этой формы заболевания, так как в данном случае процесс протекает очень агрессивно, локализуется в первой, реже второй зоне глазного дна, характеризуется высокой сосудистой активностью, выраженными экссудативными и геморрагическими проявлениями, неоваскуляризацией и быстрым ростом фиброваскулярной ткани. Отсутствует характерная для заболевания стадийность. Очень быстро может развиться отслойка сетчатки (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кузнецова Ю.Д. с соавт. Определение показаний к оперативному вмешательству при различных формах ретинопатии недоношенных. // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. — №4. — С.28-31; Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. — С-Пб., 2006). Позднее выявление этой формы заболевания, позднее проведение лечебных и профилактических мероприятий приводит к слепоте или слабовидению ребенка.

Нами поставлена задача — разработать простой универсальный способ, позволяющий прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных уже на первых неделях жизни.

Технический результат состоит в обеспечении простоты и универсальности прогнозирования задней агрессивной ретинопатии недоношенных за счет выявления наиболее прогностически значимых факторов развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных на первых неделях жизни ребенка, в своевременном выделении группы риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных, в обеспечении возможности своевременного проведения профилактических мероприятий, своевременном выявлении заболевания на ранних стадиях, своевременном проведении лечения, что позволит сократить количество неблагоприятных морфофункциональных исходов и инвалидность по зрению с детства.

Сущность способа заключается в следующем.

Для прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных определяют массу ребенка и его гестационный возраст на момент рождения. Проводят не реже одного раза в неделю допплерографическое исследование кровотока в передней мозговой артерии в период со второй по четвертую недели жизни. Рассчитывают индекс резистентности передней мозговой артерии. Развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных прогнозируют при значениях индекса резистентности передней мозговой артерии более 0,83 не менее чем в двух измерениях, и наличии одного из следующих признаков: масса ребенка равна 900 г или менее, гестационный возраст на момент рождения равен 26 недель или менее.

Способ осуществляется следующим образом.

Измерение массы тела недоношенного ребенка проводят непосредственно после рождения на электронных весах, в граммах. Гестационный возраст на момент рождения ребенка рассчитывают в неделях с момента зачатия до момента рождения по дате последних месячных у мамы.

Допплерографическое исследование проводят со второй по четвертую неделю жизни ребенка еженедельно, а по показаниям со стороны невролога и неонатолога чаще на аппаратах «Sonosite-180-Plus» (Dalko Inter.) «Logic-700», «Logic-9», «Voluson-730» (GE); «Sequoja 512» (Simens) с использованием стандартных микроконвексионных датчиков с частотой сканирования от 5 до 14 МГц с возможностью проведения цветовой допплерографии. Кровоток в передней мозговой артерии исследуется по стандартным допплерографическим методикам (Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. — М., 1995; Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Зубарев А.Р., Сугак А.Б. Допплерография перинатальных поражений головного мозга. — М., 2000). Для обеспечения стандартных условий проведения допплеровского исследования придерживаются следующих правил: исследование проводят при условии сохранения покоя новорожденного (в состоянии физиологического сна через 1-1,5 ч после кормления) с сохранением оптимальной температуры тела (в своих кроватках или кувезах) и режима вентиляции; используют минимальный фильтр для устранения низкочастотных сигналов, производимых пульсовыми движениями стенок сосудов; исследование проводят при минимальных значениях угла инсонации исследуемого сосуда и контрольного допплеровского объема; выбирают наиболее протяженные участки сосуда без близко расположенных ветвлений его для сохранения ламинарного потока крови. Индекс резистентности (IR) рассчитывается по формуле:

где Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока; Vmin — минимальная диастолическая скорость кровотока.

Нами эмпирически установлены параметры, которые оказались высоко информативными для прогноза развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

Индекс резистентности передней мозговой артерии отражает степень нарушения кровотока в конечных ветвях внутренней сонной артерии, в том числе и глазной артерии. Причем именно значения индекса резистентности передней мозговой артерии 0,83 и выше, как было установлено нами, являются критерием риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Задняя агрессивная ретинопатия развивается на фоне срыва органной гемодинамики, при глубокой морфологической незрелости сетчатки, локализации ретинальных сосудов только в первой зоне глазного дна. Степень морфологической зрелости сетчатки, площадь ее васкуляризации прямо пропорциональна массе и гестационному возрасту на момент рождения ребенка. Эти показатели в совокупности с определенными нами значениями индекса резистентности передней мозговой артерии позволяют осуществлять надежный прогноз развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

Развитие задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных прогнозируется при значениях индекса резистентности передней мозговой артерии более 0,83 не менее чем в двух измерениях, и одного из следующих признаков: масса ребенка равна 900 г или менее, гестационный возраст на момент рождения равен 26 недель или менее.

Предложенный способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных с высокой сосудистой активностью легко доступен, не требует дополнительных экономических затрат, не инвазивен, не наносит ущерба ребенку. Позволяет неонатологам формировать группу риска по развитию задней агрессивной ретинопатии недоношенных с целью корректировки тактики выхаживания уже на ранних этапах. В результате осуществляется раннее наблюдение офтальмологом угрожаемых по развитию задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей, возможно раннее применение мер по профилактике развития заболевания и его лечения. Решение этой задачи поможет снизить удельный вес слепоты и слабовидения с детства.

Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Приводим следующие клинические примеры.

Родился на сроке гестации 25 недель. Масса на момент рождения 630 г. При проведении допплерографического исследования кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности со 2 недели по 4 неделю жизни колебался в пределах 0,83-0,87. Совокупность факторов риска позволила отнести ребенка в группу риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Проведена коррекция режима ведения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведены профилактические мероприятия. Запланирован более ранний осмотр офтальмолога на 29,5 неделе постконцептуального гестационного возраста. Уже на 29,5 неделе выявлены признаки развития ретинопатии недоношенных. Выставлен диагноз: «Преретинопатия недоношенных OU. Высокий риск развития задней агрессивной формы». Назначено консервативное лечение. Последующие осмотры проводились через 3-5 дней. На сроке постконцептуального гестационного возраста 31,5 недели ребенку поставлен диагноз: «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных I-II+OU». Рекомендовано срочное проведение лазеркоагуляции сетчатки. Таким образом, раннее прогнозирование развития задней агрессивной ретинопатии, своевременно поставленный правильный диагноз, своевременно проведенные консервативные профилактические мероприятия и лазеркоагуляция сетчатки позволили остановить развитие заболевания и сохранить ребенку зрение.

Вес на момент рождения 1070 г, гестационный возраст 28 недель.

При проведении допплерографического исследования кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности на 2 неделе жизни 0,8, в последующем по 5 неделю жизни колебался в пределах 0,73-0,75. Значение индекса резистентности передней мозговой артерии ниже критического, наличие у ребенка только одного критерия риска развития ретинопатии недоношенных с высокой сосудистой активностью позволило провести первый осмотр офтальмолога в возрасте 4 недели, на сроке постконцептуального гестационного развития 32 недели. При офтальмоскопии глазного дна данных для того, чтобы отнести ребенка в группу высокого риска развития ретинопатии недоношенных, не отмечено.

При офтальмологических осмотрах в динамике явлений ретинопатии недоношенных не выявлено.

Использование предложенного изобретения позволяет повысить эффективность профилактики и лечения ретинопатии недоношенных.

Таким образом, на основании предложенного способа было оценено 165 детей, в группу риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных по предложенным критериям отбора включено 26 детей. Среди детей, не вошедших в группу риска, не было случаев развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Прогноз развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных подтвердился в отобранной группе в 20 случаях (77%). Ранний прогноз, корректировка тактики выхаживания, назначение более раннего осмотра офтальмологом, ранее проведение профилактических и лечебных мероприятий позволили остановить прогрессирование заболевания и предотвратили развитие отслойки сетчатки у этих детей.

Способ прогнозирования развития задней агрессивной ретинопатии у недоношенных детей, при котором определяют на момент рождения ребенка его массу и гестационный возраст, в период со второй по четвертую недели жизни еженедельно проводят допплерографическое исследование кровотока в передней мозговой артерии с расчетом индекса резистентности передней мозговой артерии, и при индексе резистентности передней мозговой артерии превышающем 0,83 не менее чем в двух исследованиях и наличии одного из следующих признаков: масса ребенка равна 900 г или менее, гестационный возраст на момент рождения не превышает 26 недель прогнозируют развитие задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных.

www.findpatent.ru

ЧАСТЬ 2 РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Ретинопатия недоношенных (РН) — вазопролиферативное заболевание глаз глубоко недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, и в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка.

Впервые заболевание было описано в 1942 г. Terry T. и получило название «ретролентальная фиброплазия». Основным симптомом, обнаруженным у недоношенных детей, было наличие серо-белых мембран за хрусталиком, что фактически являлось признаком далекозашедшего процесса (V стадия ретинопатии недоношенных по современной классификации). Пик заболеваемости в США пришелся на 43-53 гг. ХХ века. Интенсивное изучение и анализ клинических, патоморфологических и экспериментальных данных позволили предположить, что развитие заболевания связано с токсическим действием высоких концентраций кислорода, применяемых при выхаживании недоношенных детей, на незрелую сетчатку глаза [11, 18, 27, 41]. Однако последующие ограничения в применении кислородотерапии, снизив частоту РН, привели к увеличению уровня неонатальной смертности.

Совершенствование методов выхаживания недоношенных и методов мониторинга оксигенации тканей позволило вновь резко увеличить число выживших недоношенных детей. Это сопровождалось новой «эпидемией» ретинопатии, причем в этот период (1970-80-х гг.) причина увеличения числа заболевших связана не только и не столько с проведением кислородотерапии, как с увеличением степени незрелости и более глубокой недоношенностью выживаемых младенцев. Был реанимирован

интерес к изучению патогенеза РН, поиску новых, неизвестных механизмов его развития.

Общая частота преждевременных родов в настоящее время — показатель относительно стабильный (5-12% от общего числа рождений). Принципиальным моментом является общая тенденция к изменению структуры выживших недоношенных. В настоящее время благодаря успехам неонатологии во всех развитых странах мира значительно увеличилось число выживших глубоко недоношенных детей. В РФ с переходом в 1993 г. на международные критерии живорождения стали активно выхаживаться дети с экстремально низкой массой тела при рождении (500-750 г). Возрастание уровня выживаемости этой категории детей привело к увеличению частоты инвалидизирующих заболеваний недоношенных, в том числе — РН.

РН возникает тем чаще, чем менее «зрел» ребенок к моменту рождения.

Частота и тяжесть РН в отдельных странах, регионах и городах зависит как от числа выживших глубоко недоношенных детей, так и от условий выхаживания и соматической отягощенности младенцев (см. раздел этиология и патогенез).

При средней частоте РН в «группе риска» в 27-37%, ее удельный вес у детей с массой тела при рождении менее 1500 г достигает 40-50%, до 1000 г — 52-73%, а у детей менее 750 г составляет 81-95% [11, 14]. При этом тяжелые формы заболевания с существенным нарушением зрения возникают не у всех заболевших, а лишь у 10-40% детей. По данным ВОЗ (2007), слепота вследствие РН составляет 60 человек на 10 млн детей в развитых странах, достигает 450 на 10 млн в развивающихся странах и практически не встречается в странах с низким уровнем жизни, так как там недоношенные не выживают.

Несмотря на значительные достижения в выявлении и лечении РН, в настоящее время она остается одной из основных причин слепоты и слабовидения с раннего детства в развитых странах [30, 36, 45].

Так, по данным Patz A. (2006 г.), среди младенцев, рожденных с массой тела менее 1000 г, 16% инвалиды по зрению, а 24% инвалиды по нарушениям ЦНС.

Удельный вес слепых детей вследствие РН, по данным Gilbert C. (2006), составляет 3 % в Великобритании и Швеции, 13% в США, 54% в России и Польше, 60% в Аргентине.

Показательным является факт возрастания числа детей с рубцовыми стадиями РН среди учащихся спецшкол слепых и слабовидящих в Москве. Так, в школе ? 1 их удельный вес возрос с 13,9% в 1994 г. до

22,7% в 1997 г., а среди поступивших в первый класс в 1999 г. половину составили дети с РН (Хватова А.В., 1997 и 1999).

Клиника и течение РН

В основе клинических проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки, который начинается на 16-й неделе внутриутробного развития и завершается лишь к моменту рождения ребенка (40 недель). Практически все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей. На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, проявлением РН, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкулогенеза и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем.

РН делится на две фазы:

2) регрессивную, или рубцовую.

В 1984 г. в Канаде представителями 11 ведущих стран мира была разработана Международная классификация активной ретинопатии недоношенных и единая форма регистрации патологических изменений в глазу. Эта классификация была дополнена и уточнена в 2005 г. Согласно международной классификации, активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности [20, 32, 33].

I стадия (рис. 1, см. цв. вклейку) — появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. Область заднего полюса глаза при этом может быть практически не изменена. Изредка отмечается извитость и расширение сосудов в области диска зрительного нерва. На периферии глазного дна, перед линией, сосуды, как правило, расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку периферичнее линии.

II стадия (рис. 2, см. цв. вклейку) — появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших

в него сосудов. Сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся и образуют артериовенозные шунты, своеобразные «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела. Чаще чем при I стадии выявляются и неспецифические изменения перипапиллярной зоны в виде отека и сосудистых изменений. Гистологически процесс представляет собой гиперплазию веретенообразных клеток с пролиферацией клеток эндотелия.

Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при стадиях РН возможен самопроизвольный регресс заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

III стадия (рис. 3, см. цв. вклейку) — характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки над валом. При небольшой протяженности процесса (1-2 часовых меридиана) также как и в первых двух стадиях возможен самопроизвольный регресс, однако остаточные изменения при этом более выражены. Дальнейшее прогрессирование заболевания и продолженный рост экстраретинальной ткани ведет к необратимым последствиям и потере зрения.

Распространение экстраретинального процесса на 5 последовательных или 8 суммарно часовых меридианов принято считать пороговой стадией РН (рис. 4, см. цв. вклейку), когда процесс прогрессирования РН становится практически необратимым. Некоторые специалисты предлагают подразделять III стадию РН на легкую (Ша), среднюю (Шв) и тяжелую (Шд), в зависимости от степени распространенности экстраретинальной пролиферации [17].

IV стадия (рис. 5, см. цв. вклейку) — частичная отслойка сетчатки — подразделяется на (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и (с отслойкой сетчатки в макуле). Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер. Она возникает как за счет серозно-геморрагического компонента, так и за счет формирующейся тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани.

V стадия (рис. 6, см. цв. вклейку) — полная, или тотальная, отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразо-

ванной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией собственно стекловидного тела, появлением в нем полостей, пустот, отслойка сетчатки, как правило, носит «воронкообразный» характер. Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки. При узком и закрытом профиле воронкообразной отслойки сетчатки происходит выраженная клеточная пролиферация между листками сетчатки, их сращение. Микроскопически в отслоенной сетчатке выявляется дегенерация внешних и внутренних слоев фоторецепторов и поверхностный глиоз.

IV и V стадии РН принято называть терминальными в связи с плохим прогнозом и резким нарушением зрительных функций.

Распространение процесса на глазном дне оценивают по часовым меридианам (от одного до 12 меридианов). По локализации РН выделяют три зоны. 1-я зона — условный круг с центром в ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. 2-я зона — кольцо периферичнее 1-й зоны с наружной границей, проходящее по зубчатой линии в носовом сегменте. Третья зона — полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны 2. РН в 1-й зоне протекает значительно тяжелее и имеет худший прогноз.

Особо выделяется прогностически неблагоприятная форма активной РН, получившая название агрессивная задняя ретинопатия недоношенных. По старой классификации эта форма заболевания называлась «плюс-болезнью» или молниеносной формой РН. Для нее характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса в сетчатке, отсутствие четкой стадийности с быстрым (минуя стадии) началом экстраретинального роста ткани. В процесс, как правило, вовлекается зона 1, т.е. задний полюс глаза. Агрессивная задняя РН протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад на периферии, кровоизлияниями и экссудативными реакциями (рис. 7, 8, см. цв. вклейку). Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна (рис. 9, см. цв. вклейку). Бурное течение заболевания, неэффективность общепринятых профилактических мероприятий ведут к быстрому развитию терминальных стадий заболевания. [1, 5, 11, 17].

Согласно последним дополнениям, принятым к классификации активной РН, термин «плюс-болезнь» применяется к прогрессирующему течению активной РН, отражая нарастание сосудистой актив-

ности. Термин «плюс-болезнь» не должен применяться без стадии процесса: например, ретинопатия недоношенных, активная фаза, стадия 3+ [20].

Термин «преплюс болезнь» следует использовать в случаях усиления активности сосудов в заднем полюсе сетчатки при динамическом наблюдении, он отражает вероятность прогрессирования РН.

Активная фаза РН длится в среднем 3-6 месяцев и завершается или спонтанным самопроизвольным регрессом в 1-3 (до пороговой) стадиях заболевания или фазой рубцевания с разной степенью выраженности остаточных изменений, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

В регрессивной фазе выявляются сосудистые, ретинальные и витреальные нарушения. Сосудистые изменения включают: незавершенность васкуляризации сетчатки на периферии, наличие аномального ветвления сосудов, формирование аркад, артериовенозных шунтов, телеангиоэктазий и др. (см. рис. 9, см. цв. вклейку). В области заднего полюса может выявляться смещение магистральных сосудов, их извитость, изменение (уменьшение) угла отхождения сосудов при ветвлении и др. Изменения собственно сетчатки включают перераспределение пигмента, зоны атрофии, формирование пре-, суб- и интраретинальных мембран, разрывов и истончений сетчатки. В тяжелых случаях развивается тракционная деформация ДЗН, эктопия и деформация макулы, формируются серповидные складки сетчатки и отслойка сетчатки, витреоретинальные тяжи, шварты, мембраны. (рис. 10, см. цв. вклейку).

В терминальных стадиях рубцовой РН развиваются изменения и со стороны переднего сегмента глаза: зрачковые деформации, вторичные помутнения хрусталика, смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы, что ведет к формированию мелкой передней камеры, иридо- и ленсроговичных контактов с последующим вторичным помутнением роговицы и нередким повышением ВГД.

РН, особенно III-IV стадий, сопровождается отставанием или остановкой в росте глаза — симптом микрофтальма.

Частыми сопутствующими изменениями являются миопия, а также различные формы косоглазия (паретическое, содружественное, вторичное).

В отличие от активной фазы заболевания, с переходом от одной стадии процесса в другую, в рубцовой фазе процесс достаточно стабилен и отражает степень остаточных изменений после перенесенной активной РН. В связи с этим предлагается в классификации рубцовой

РН использовать термин «степень РН». Единой классификации рубцовой РН нет [13, 32]. Нами предложена следующая классификация рубцовой или регрессивной РН, отражающая как степень остаточных изменений, так и состояние зрительных функций.

I степень рубцовой РН (рис. 11, см. цв. вклейку): минимальные сосудистые (аномалии хода и ветвления) и интраретинальные изменения на периферии глазного дна, практически не влияющие на зрительные функции.

II степень (рис. 12, см. цв. вклейку): изменения также на периферии глазного дна, включающие: остаточные аваскулярные зоны, более грубое отложение пигмента, интра- и преретинальный фиброз, распространенностью не превышающий 5-6 меридианов, дистрофические изменения. При II степени может выявляться гипоплазия и начальная эктопия макулы как следствие начальных тракционных изменений. Зрительные функции остаются на достаточно высоком уровне.

III степень (рис. 13, см. цв. вклейку): грубая деформация ДЗН и сосудистого пучка с выраженной эктопией макулы и сетчатки, связанной с наличием остаточной фиброваскулярной ткани за пределами сетчатки. Зрительные функции существенно снижены.

IV степень (рис. 14, см. цв. вклейку): серповидные складки различной протяженности, с проминенцией в стекловидное тело и фиксацией кпереди от экватора, отграниченная отслойка сетчатки. При IV степени зрительные функции резко нарушены. Лучше прогноз при нестандартном расположении складок (в косом направлении, минуя макулу).

V степень (рис. 15, см. цв. вклейку): тотальная воронкообразная отслойка сетчатки открытого, закрытого или полузакрытого типа. В отличие от отслойки сетчатки в активной фазе РН отслойка сетчатки при V степени рубцовой РН всегда носит тракционный характер. При V степени определяется лишь остаточное светоощущение.

Несмотря на то что рубцовая фаза РН считается относительно стабильным состоянием, при любой степени заболевания могут развиться поздние осложнения, которые существенно влияют на зрение (при степени) или приводят к потере остаточного зрения и косметическим дефектам (при IVB-V степени) [9, 19]. Спектр и сроки развития поздних осложнений при РН широко варьируют.

При I-II степенях возможно прогрессирование периферических дистрофий сетчатки, что приводит к разрывам и поздним отслойкам сетчатки (рис. 16, см. цв. вклейку).

При III степени — прогрессирование периферических витреоретинальных дистрофий, разрывы, усиление тракции и поздние отслойки

сетчатки, развитие фиброза стекловидного тела, осложненной катаракты (рис. 17, см. цв. вклейку).

При IV степени — поздние отслойки сетчатки тракционно-регматогенного характера, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, заращение зрачка, развитие синдрома мелкой передней камеры, помутнение роговицы, вторичная глаукома. При V степени — фиброз стекловидного тела, развитие синдрома мелкой передней камеры, помутнение роговицы, вторичная глаукома, прогрессирующая субатрофия глазного яблока (рис. 18, см. цв. вклейку).

Наиболее грозным осложнением, приводящим к потере зрения и требующим срочной помощи, является развитие поздних отслоек сетчатки на глазах с «благоприятными» исходами РН. Развитие отслойки сетчатки у таких детей происходит преимущественно в возрасте от 7 до 15 лет и связано с прогрессированием витреоретинальных изменений (истончения, разрывы, пролиферация) как на глазах с самопроизвольным регрессом РН, так и после профилактического лечения [9, 13, 19]. Профилактика этого вида осложнений — динамическое наблюдение и детальный осмотр периферии глазного дна и своевременная лазеркоагуляция истончений, дистрофий, разрывов, локальной отслойки сетчатки.

Дифференцировать РН следует:

1. С ретинобластомой. Схожим симптомом является изменение цвета зрачка с эффектом его «свечения» (рис. 19, см. цв. вклейку). Основным критерием диагностики служит анамнез (фактор недоношенности), учет сроков начала и развития заболевания, клиническая картина и динамика процесса. Необходимы тщательная биомикроскопия и ультразвуковое обследование для исключения ретинобластомы.

2. С изменениями со стороны ДЗН в отрыве от характерных периферических проявлений, при которых РН могут быть ошибочно приписаны внутричерепной гипертензии и различным патологическим состояниям ЦНС с развитием застойного диска ЗН. Дифференцировать деформации диска при РН следует и с различными врожденными аномалиями.

3. Необходимо дифференцировать РН и ретинальные кровоизлияния новорожденных, появляющихся, как правило, в ранние сроки поле родов при их осложненном течении. Они также чаще выявляются у доношенных детей, крупных плодов, при наличии затяжных родов и т.д. (рис. 20, см. цв. вклейку).

4. С синдромом первичного персистирующего стекловидного тела (ППСТ), при котором может выявляться белесоватая васкуляризированная ткань за хрусталиком, сходная с картиной терминальных стадий РН. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на односторонность поражения при ППСТ, нередкое сочетание ППСТ с аномалиями переднего сегмента глаза, а также на отсутствие изменений со стороны парного глаза. Следует также иметь в виду возможность сочетания РН с ППСТ (см. далее) (рис. 21, см. цв. вклейку).

5. С врожденным увеитом (рис. 22, см. цв. вклейку), периферическим увеитом, Х-хромосомным ретиношизисом, болезнью Илса, витреоретинальной дегенерацией Вагнера и др. Тщательный анализ анамнеза и клинических проявлений заболевания позволяют поставить правильный диагноз в подавляющем большинстве случаев.

6. С врожденной глаукомой (при помутнении и отеке роговицы). Следует помнить, что повышение ВГД может быть и при РН, как правило, в рубцовых стадиях заболевания. Мелкая, неравномерная передняя камера, часто с иридороговичным контактом — отличает вторичную глаукому при РН от врожденной, для которой характерна глубокая камера, отсутствие грубых изменений в переднем отделе и за хрусталиком.

7. С семейной экссудативной витреоретинопатией. Это медленно прогрессирующее двустороннее заболевание с четко выраженным семейным характером. Сроки его манифестации варьируют, однако всегда эти проявления развиваются в более старшем возрасте и вне связи с недоношенностью.

Этиология и патогенез

Несмотря на многолетние клинические и экспериментальные исследования патогенез РН до конца не изучен. Современные представления о РН сводятся к признанию мультифакториальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска ведут к нарушению нормального васкулогенеза сетчатки у глубоко недоношенных, незрелых младенцев.

Для понимания патогенеза заболевания необходимо сначала рассмотреть нормальный ход развития сосудов сетчатки. Сетчатка плода бессосудиста до 16 недель гестации. В этот период начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. Одновременно происходит формирование сетчатки. К 34-36-й неделе

гестации заканчивается васкулогенез в носовом отделе сетчатки, а васкуляризация в наружном отделе завершается к моменту планового рождения (40 недель гестационного возраста). Таким образом, чем раньше срока рождается ребенок, тем больше у него зон сетчатки с незавершенной васкуляризацией. Именно граница сосудистой и бессосудистой сетчатки является местом манифестации РН.

Исследования свидетельствуют о том, что в период начального роста сосудов от ДЗН в слое нервных волокон перипапиллярно появляется скопление веретенообразных клеток, которые, вероятно, являются клетками-предшественниками сосудистого эндотелия. В процессе васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистозные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Обсуждается роль мезенхимальных клеток и астроцитов в нормальном васкулогенезе. Именно незрелость сетчатки — ключ к развитию РН по данной гипотезе, так как при нормальных сроках рождения в сетчатке недифференцированных веретенообразных клеток практически уже нет.

Нормальный васкулогенез сетчатки глаза регулируется рядом медиаторов. Наиболее изученными из них являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор (IGF) и фактор роста фибробластов (FGF). Триггер-фактором развития РН является нарушение регуляции факторов роста сосудов вследствие действия различных причин. Наиболее значимым принято считать резкие колебания парциального давления О2/СО2 в крови, связанные как с общесоматическим состоянием ребенка, так и нарушением режимов дозирования экзогенного кислорода.

Коррелирует с экстраретинальной неоваскуляризацией и нарушение соотношения фактора сосудистой проницаемости и фактора роста эндотелия [27, 31, 41].

Патологическая васкуляризация сетчатки при недоношенности, по мнению ряда исследователей, может быть связана как с нарушением васкулогенеза (образование новых сосудистых трактов, трансформировавшихся из клеток-предшественников), так и нарушение ангиогенеза (нарушение уже образовавшихся сосудов) [18, 27].

Одним из механизмов патогенеза РН является воздействие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосудов. Именно избыточным накоплением свободных радикалов объясняют влияние на развитие ретинопатии таких факторов риска, как бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, интравентрикулярные геморрагии, респираторный дистресс-синдром и кардио-

патии, заболеваний, относящихся к группе так называемых «болезней свободных радикалов».

Сниженная способность недоношенных противостоять свободным радикалам ведет к интенсивной пероксидации плазматических мембран и повреждению веретенообразных клеток. Это ведет к активизации формирования массивных межклеточных связей между веретенообразными клетками и нарушению их нормальной миграции и процесса васкулогенеза. Кроме того, активизированные веретенообразные клетки секретируют ангиогенный фактор, вызывающий пролиферацию сосудов в условиях ишемии сетчатки. Гипотеза о важной роли свободных радикалов в развитии РН привела к попытке использования антиоксидантов для профилактики и лечения РН. После периода скептического отношения к применению антиоксидантов интерес к ним вновь возродился в последние годы, что связано с выявлением у недоношенных детей дефицита сывороточного витамина Е. В связи с тесной связью антиоксидантной системы матери и ребенка предложены рекомендации применения «антиоксидантного коктейля» (содержащего витамин Е и селен) беременными женщинами в качестве профилактики развития РН в группах риска.

Важно подчеркнуть, что в отличие от других пролиферативных заболеваний (например, диабета), когда сосуды растут в зоне отслоения стекловидного тела, при РН идет рост сосудов непосредственно в стекловидное тело. Пролиферация сосудистой и глиальной ткани вызывает тракционную отслойку сетчатки. При этом тракция идет в переднем направлении, что ведет к характерной форме отслойки воронкообразного типа. В процессе развития и прогрессирования РН существенно меняется структура собственно стекловидного тела, в нем образуются зоны разжижения и пустоты. Помимо этого формируется пролиферативная ткань и в области ДЗН, что способствует сужению и быстрому закрытию задней порции «воронки».

По современным представлениям кислородотерапия также является одним из важных факторов риска развития РН, однако не единственной и ведущей причиной заболевания. Фактически интенсивность кислородотерапии во многом определяется степенью незрелости младенца и наличием у него сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для жизни и/или ведущих к развитию тяжелой гипоксии (пороки сердца, недостаточность кровообращения респираторный синдром, включающий пневмонии, ателектазы и др.).

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что на развитие РН влияет не столько фактор подачи кислорода, сколько колебания

парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови, резкая отмена эндогенного кислорода. Так, экспериментальные исследования на новорожденных животных показали, что развитие неоваскуляризации и ретинопатии у них происходит при воздействии нормобарического или гипобарического кислорода. Повышение концентрации кислорода сопровождается вазоконстрикторым действием на сосуды хориоидеи, что уменьшает транспорт кислорода во внутренние слои сетчатки во время гипероксигенации животного. В условиях гипербарической гипероксигенации происходит вазоконстрикция, что сопровождается гипоксией тканей при переходе животного в нормальные условия. Это в свою очередь сопровождается вазопролиферацией. Результаты экспериментальных исследований позволили подойти к вопросу об оптимизации кислородотерапии у недоношенных младенцев. В частности, предложено дополнительно проводить кислородотерапию при прогрессировании ретинопатии с целью предотвращения наступления пороговой стадии заболевания.

Ключевым фактором к пониманию механизма развития РН является глубокая незрелость младенца и тканей глаза к моменту преждевременного рождения. Совершенно четко установлено, что дети с меньшей массой тела при рождении и меньшим сроком гестации имеют наибольший риск развития РН и ее тяжелых форм. И эти факторы единодушно относятся к числу ведущих факторов риска развития заболевания. Многоцентровые исследования роли различных факторов риска в развитии и прогрессировании РН показали, что в группе детей с массой тела при рождении до 1500 г РН встречается в 19-47%, менее 1000 г — в 54-72%, а до 750 г превышает 90%. При гестационном возрасте на момент рождения до 32 недель РН встречается у 12-29% выживших младенцев, а менее 28 недель — у 30-40%. Причем детальный анализ 4099 младенцев с весом менее 1250 г на момент рождения, проведенный группой авторов (Schaffer L. et al., 1993), показал, что риск прогрессирования заболевания до пороговой стадии возрастает со снижением веса на каждые 100 г и уменьшением срока гестации на каждую неделю.

Важными факторами риска развития РН являются отклонения в состоянии матери в период беременности, преимущественно ее заболевания, способствующие возникновению гипоксии плода: хронические заболевания женских половых органов, гестоз, кровотечения в родах, хронические инфекции организма, применение ?-блокаторов и др. В последнее время обращается внимание на роль курения в период беременности, способствующее преждевременным родам и гипоксии плода [9, 11, 14, 17].

Выявлена связь развития РН с наличием ацидоза, сепсиса, анемии новорожденных, повторными гемотрансфузиями и др.

На модели животных изучается роль дефицита супероксид дисмутазы в развитии сосудистых нарушений сетчатки новорожденных животных в условиях гипероксии (Niesman M. et al., 1997).

Обсуждается роль гиперкарбии в патогенезе РН. Получены экспериментальные данные о важной роли изолированной гиперкарбии в развитии преретинальной неоваскуляризации у новорожденных крысят (Holmes J. et al., 1998; Berkowitz B., Penn J., 1998).

Обсуждается также роль накопления белковых субстанций в стекловидном теле и нарушения гиалоидной циркуляции в развитии неоваскуляризации сетчатки у новорожденных животных.

Важным вопросом проблемы РН является оценка роли светового воздействия на возникновение и течение заболевания. В естественных условиях васкулогенез сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии какого то ни было светового воздействия. Недоношенный ребенок попадает в неестественные условия освещенности, в том числе с избыточной освещенностью, связанной с необходимостью ухода за ребенком, а также офтальмологического обследования. Естественно, что в свете убедительных данных о повреждающем влиянии света на сетчатку, вопрос о роли этого фактора в условиях незрелой сетчатки является особо актуальным. Однако многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, не позволили получить убедительных данных о влиянии степени освещенности на частоту и тяжесть РН.

В последние годы отмечается возрастание частоты инфекционновоспалительных заболеваний у недоношенных детей, что также может существенно влиять на частоту развития и тяжесть РН.

Заканчивая обзор различных факторов риска, принимающих участие в генезе РН, необходимо остановиться еще на одном важном моменте. Высказывается гипотеза генетической обусловленности развития РН. Анализируя характер течения заболевания, сроки его появления и клиническую повторяемость заболевания, Flynn J. (1992) высказывает мнение о том, что развитие РН связано с повреждением генетической программы васкулогенеза сетчатки, что происходит, по-видимому, еще внутриутробно, а само заболевание развивается после рождения ребенка. При этом подчеркивается, что заболевание начинает развиваться в сетчатке строго в определенное время, в 32-34 недели гестации. Связь с гестационным возрастом, степенью незрелости определяет возникновение РН, и лишь затем вступают в силу различные факторы выхаживания и состояния ребенка, которые

усугубляют течение процесса. В пользу этой гипотезы свидетельствуют и исследования с применением методов молекулярной генетики. Известно, что сцепленная с полом семейная экссудативная витреоретинопатия фенотипически сходна с РН и в ряде случаев связана с мутацией гена болезни Норри. Молекулярно-генетические исследования позволили предположить, что мутация гена болезни Норри может играть роль и в развитии тяжелых форм РН.

Выявление и мониторинг течения активной РН

Для выявления РН необходима организация осмотров квалифицированным офтальмологом всех недоношенных «группы риска», т.е. детей, у которых возможно развитие заболевания. Осмотру подлежат все недоношенные, рожденные ранее 32 недель гестации и с массой тела менее 1500 г, а также более «зрелые» дети (33-35 недель, с массой тела 1500-2000 г) при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксически геморрагического поражения ЦНС, респираторных и кардионарушениях и других факторов риска РН.

Работу по выделению «группы риска» по РН целесообразно проводить с момента рождения ребенка. При этом основное внимание уделяется выявлению факторов, ведущих к гипоксии внутриутробно, в период родов и после рождения. Выделение «группы риска» должно сопровождаться соответствующими медицинскими мероприятиями (коррекция гипоксических состояний, назначение антиоксидантов, мониторинг кислородотерапии, уровня газов в крови и т.д.), информированием родителей ребенка о риске заболевания.

Первичный осмотр следует проводить с 4-6 недель после рождения ребенка [сроки дебюта заболевания 32-34 недели постконцептуального возраста (возраст с момента зачатия)]. До 4 недель после рождения признаки РН не появляются. Однако в этот период офтальмолог может обнаружить различные врожденные аномалии развития и заболевания (катаракта, глаукома, ретинобластома, внутриутробный увеит), а также по состоянию глазного дна оценить степень церебральных сосудистых нарушений.

Тактика последующего наблюдения зависит от результатов первичного осмотра: при незавершенной васкуляризации сетчатки (наличие аваскулярных зон) последующий осмотр следует проводить через 2 недели и наблюдать ребенка до завершения васкуляризации сетчатки или окончания периода риска развития РН (16 недель после рождения или 42 недели гестационного возраста). При выявлении РН I-II

стадий осмотр должен проводиться еженедельно, а при подозрении на агрессивную заднюю РН — каждые 2-3 дня.

Методика проведения профилактического осмотра.

Осмотру подлежат передний отрезок глаза, среды, область заднего полюса. Особый акцент с учетом клиники РН необходимо делать на осмотре периферии глазного дна, что требует адекватного мидриаза, применения методики непрямой бинокулярной офтальмоскопии, а также осуществления нетравматичных поворотов глазного яблока в нужном направлении.

Во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций осмотр целесообразно проводить наименее травматично и в присутствии неонатолога или опытной медсестры.

Осмотры проводят в затемненном помещении методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа и луп различной диоптрийности (20 Д и 28 (30) Д), а также специальных векорасширителей для недоношенных детей и склеральных крючков для поворота глазного яблок в нужном направлении. Необходимый мидриаз удается достичь при применении комбинации мидриатиков различного типа действия. Чаще с этой целью используют тропикамид 1-2% (мидрижил, циклопентолат, мидриацил) в комбинации с фенилэпинефрином 2,5% (применять осторожно в связи с возможностью развития побочных реакций в ответ на применение мидриатиков). Вместо тропикамида можно употреблять 0,1% атропин. Расширение зрачка необходимо начинать за час до осмотра, повторно инстиллируя в конъюнктивальную полость вышеуказанные препараты с интервалом 10-15 минут.

В последние годы появилась возможность исследования периферии глазного дна недоношенных с помощью цифровых широкоугольных педиатрических камер Ret Cam II, позволяющих не только объективно оценивать состояние глазного дна, включая крайнюю периферию, но и проводить дистанционное консультирование и консилиумы в сложных случаях (рис. 23, см. цв. вклейку) [43, 46].

В сложных случаях, при наличии показаний используются дополнительные методы обследования.

Начальные (I и II стадии) РН практически не дают УЗ-симптоматики и выявляются офтальмоскопически. При существенном нарушении прозрачности сред необходимо проведение УЗ-исследований, позволяющих выявить экстраретинальные проявления РН и уточнить диагноз в III-IV стадиях.

Есть предложения использовать оптическую когерентную томографию в активной фазе РН для оценки степени тракционной деформации заднего полюса, соотношения внутренних оболочек (Patel C.K. et al., 2006).

Очень важно правильно документировать характер процесса при активной РН с учетом Международной классификации (см. выше), что позволяет сравнить результаты различных офтальмологов. Развернутый диагноз может выглядеть следующим образом: Ретинопатия недоношенных, активная фаза: правый глаз — стадия III, протяженность 8/12, зона 2. Левый глаз — стадия II, протяженность 10/12, зона 2. На правом глазу процесс распространен по всей окружности (12 часовых меридианов), а прогрессирование до стадии III произошло на 8 из 12 меридианов. Следовательно, это пороговая стадия процесса, которая требует проведения срочного профилактического лечения (крио или лазеркоагуляция).

Сопутствующие заболевания глаз (врожденная катаракта, врожденная глаукома, ППГСТ, зрачковая мембрана, инфекционно-воспалительная патология и др.) выявляются в 21% случаев. Сопутствующая патология глаз при РН может существенно искажать клиническую картину, ухудшать прогноз и исходы РН и влиять на качество лечения. Так, при врожденной катаракте, ППГСТ, зрачковой мембране офтальмоскопия и проведение профилактического лечения в активной фазе РН затруднены (рис. 24, см. цв. вклейку) Сочетание РН с врожденной глаукомой, выявленное нами у 21 ребенка (32 глаза) в возрасте 1,5-10 месяцев, затрудняет диагностику и требует адекватного медикаментозного или хирургического лечения.

Наиболее существенное влияние на течение и прогноз РН оказывают сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания глаз. В этих случаях офтальмологическая картина РН искажается. Нередко кроме изменений, характерных для РН, выявляют хориоретинальные очаги, интраретинальные кровоизлияния во всех зонах сетчатки, преретинальные пленки и тяжи, в «нетипичных» местах, выраженная экссудация, клетки в стекловидном теле (рис. 25, см. цв. вклейку). Особенностью течения активной РН при сопутствующих воспалительных заболеваниях является длительное существование активности сосудов сетчатки (расширение, извитость, кровоизлияния) без признаков прогрессирования экстраретинальной пролиферации. Очень быстро к 2-4 месяцам вовлекается в процесс передний отдел глаза: формируются передние и задние синехии, меняется форма зрачка, изменяется цвет радужки. При развитии отслойки сет-

чатки часто отмечается субретинальное содержимое. Факт внутриутробного инфицирования не всегда удается установить (лишь в 72%). Наиболее часто выявляется цитомегаловирусная, уреаплазменная, хламидийная инфекции [25].

При подозрении на наличие сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний глаз к лечению РН следует добавлять противовоспалительные средства местно, а при необходимости противовирусную и иммуномоделирующую терапию, согласованную с педиатрами.

Лечение РН включает.

• Профилактику развития РН и ее терминальных стадий.

• Хирургическое лечение терминальных стадий с целью улучшения положения оболочек и сохранения зрения или с органосохранной целью.

• Реабилитационное лечение различных нарушений зрения в рубцовой фазе РН.

1.1. Профилактика РН заключается в первую очередь в профилактике недонашивания и совершенствования условий выхаживания недоношенных детей. Это связано с тем, что помимо степени незрелости ребенка на момент преждевременных родов, на развитие заболевания и его тяжесть влияет комплекс «факторов риска» (см. выше). Их условно можно разделить на две группы: эндо- и экзогенные.

Эндогенные факторы отражают состояние ребенка, его гемостаза (респираторный дистресс-синдром, пороки сердца, постгипоксические нарушения ЦНС, бронхолегочная дисплазия, сопутствующие инфекции, гипергликемия и др.).

Экзогенные — включают характер и условия выхаживания и обусловлены как состоянием ребенка, так и адекватностью лечения и ухода. К ним относятся длительность пребывания ребенка на ИВЛ, мониторинг за адекватной кислородотерапией, применение сурфактантов, антибактериальной и противовирусной терапии, гемотрансфузии, коррекция нарушений ПОЛ и др.

Вмешательства на этом этапе заключаются, прежде всего, в проведении просветительной работы с беременными о вреде курения, своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний, необходимости ведения правильного образа жизни, обязательного наблюдения в женской консультации и т.д.

1.2. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным доказанным и признанным методом профилактики прогрессирова-

ния РН и развития ее терминальных стадий и, соответственно, способом сохранения полезного зрения [1, 6, 11, 14, 16, 42]. Показания к проведению коагуляции:

• при обычном течении РН с локализацией процесса во 2-3-й зонах глазного дна: развитие «пороговой» стадии РН: III стадия РН с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридиана;

• при агрессивной задней РН и РН 1-й зоны: в «допороговой» стадии, при появлении четкой границы между сосудистой и бессосудистой сетчаткой и первых признаках экстраретинальной пролиферации.

Эффективность профилактической коагуляции зависит от формы заболевания, полноты и своевременности ее проведения и варьирует

Коагуляции подлежит, по-возможности, вся зона аваскулярной сетчатки (не менее 72%).

В ряде случаев при мягком течении РН возможна коагуляция в несколько рядов вдоль вала или секторально в зонах сосудистых аркад, однако оценить роль такой коагуляции в регрессе РН затруднительно.

Учитывая возрастание частоты задних агрессивных форм РН, отчетливой современной тенденцией является более ранняя и агрессивная коагуляция (коагулируют не только аваскулярную сетчатку, но и сетчатку центральнее вала, между сосудистыми аркадами). Однако ранние и массивные вмешательства не всегда показаны и оправданы при обычном течении РН в связи с возможностью спонтанного регресса и побочными эффектами в ответ на процедуру: ишемизацией тканей, усиление сосудистой реакции, реакцией ткани на стресс — усиление перекисного окисления и др.

Важное внимание следует уделять правильному дозированию процедуры. Передозировка (особенно при транссклеральных методах коагуляции) приводит к выраженной экссудации, кровоизлияниям, избыточной пролиферации, тракции сетчатки и поздним отслойкам сетчатки. Гипокоагуляция не позволяет полностью блокировать аваскулярную сетчатку и не ведет к стабилизации процесса.

Одним из основных условий коагуляции является максимальный мидриаз, необходимый для более полной блокады аваскулярных зон при транспупиллярной лазеркоагуляции и для осуществ-

ления офтальмологического контроля при транссклеральной коагуляции.

Во избежании глазо-сердечных и глазо-легочных рефлексов и осложнений со стороны общесоматического состояния коагуляцию целесообразно проводить под наркозом или в условиях медикаментозного сна в присутствии анестезиолога-реаниматолога.

Для коагуляции применяются транссклеральные (крио- и диодлазерная) и транспупилярные (аргоновый, диодный лазер) методики коагуляции. Их использование определяется как техническими возможностями, так и клиническими проявлениями РН.

Транссклеральные методики коагуляции. Для криокоагуляции используются криоустановки (например, Keller) с педиатрическими (1 мм) и ретинальными (2-3 мм) наконечниками.

Транссклеральная криокоагуляция осуществляется в зонах проекции аваскулярных зон сетчатки между наружными прямыми мышцами. Коагуляты наносят в шахматном порядке на расстоянии 2 мм от лимба и далее к заднему полюсу глаза под контролем офтальмоскопа. Время экспозиции подбирают индивидуально (до появления участка побледнения на сетчатке при офтальмоскопическом контроле) и составляет 3-6 сек. Число коагулятов зависит от диаметра наконечника и от площади аваскулярных зон (от 8 до 30 коагулятов).

Транссклеральная лазеркоагуляция с использованием диодного лазера с длиной волны 810-814 нм и фиксацией на НБО (например, «IRIS Medical OcuLight SL/SLX», Франция или «Милон», Россия Санкт-Петербург). Транссклеральная лазеркоагуляция является альтернативной методикой криокоагуляции. Показания, принцип ее проведения и возможные осложнения практически идентичны. Оптимальные параметры излучения подбираются индивидуально. В среднем мощность импульса составляет 400-800 Вт, время экспозиции 0,1-0,3 сек, число коагулятов около 50.

Возможные осложнения транссклеральных методик

1. Осложнения со стороны соматического состояния ребенка в процессе лечения (апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз и др.).

2. Осложнения со стороны глаз:

• отек, хемоз, мацерация конъюнктивы;

• геморрагии в наружные и внутренние оболочки;

• образование преретинальных мембран, пролиферация в зоне ДЗН, макулы и на периферии сетчатки (редко);

• повышение внутриглазного давления.

При грубом проведении коагуляции, без соблюдения дозировок возможны:

• повреждение глазных мышц;

• окклюзия центральной артерии сетчатки.

При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов сетчатки, коагуляцию следует прекратить.

Профилактика осложнений — соблюдение методик лечения, уменьшение травматизации глаза во время процедуры, медикаментозная подготовка.

Достоинства транссклеральных методик коагуляции

1. Процедура занимает немного времени, что сокращает время пребывания ребенка под наркозом.

2. Возможность проводить коагуляцию при непрозрачных средах, ригидном зрачке.

3. Доступность для коагуляции периферических аваскулярных зон.

4. Портативность и транспортабельность аппаратуры (особенно диодного лазера), что позволяет осуществлять коагуляцию непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных.

Недостатки транссклеральных методик коагуляции

1. Трудность дозирования крио- и лазервоздействия.

2. Недоступность для транссклеральных методик центрально расположенных аваскулярных зон сетчатки.

3. Наличие значительного числа возможных осложнений.

• Транспупиллярная аргонлазерная коагуляция с фиксацией на НБО (например, портативный сине-зеленый лазер «Ultima- 2000») длина волны 488-514 нм.

• Транспупиллярная диодлазерная коагуляция с фиксацией на НБО с длиной волны 810 нм (например, IRIS Medical OcuLight SL/SLX», Франция).

• Транспупиллярная аргонлазерная коагуляция на стационарной лазерной установке через щелевую лампу с использованием трехзеркальной контактной линзы диаметром 10 и 13 мм (например, VISULAS ARGON II, VISULAS YAG II, Карл Цейс).

При транспупиллярной лазеркоагуляции с фиксацией на НБО для иммобилизации век используются специальные векорасширители

для новорожденных детей. В зависимости от диоптрийности асферической лупы 20 или 28 дптр подбирается фокусное расстояние от глаза хирурга до сетчатки пациента и устанавливается фиксационная лазерная метка. Правильно сфокусированная на сетчатке метка имеет четкие границы, а при изменении фокусного расстояния «расплывается». Лазерный луч следует направлять перпендикулярно плоскости коагулируемой сетчатки.

Коагуляты ставятся от вала к периферии, расстояние между коагулятами 1/2 диаметра коагулята, должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску. При необходимости коагулируют сетчатку центральнее вала между сосудистыми аркадами. Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры коагуляции подбираются индивидуально: мощность варьирует от 200 до 600 Вт, время экспозиции — 0,1-0,3 сек, число коагулятов достигает 1500.

Транспупиллярная аргонлазерная коагуляция через щелевую лампу: проводят на стационарной лазерной установке. Ребенок находится под наркозом в лежачем положении за щелевой лампой (на боку). На роговицу устанавливается линза и проводится коагуляция аваскулярной сетчатки от вала к периферии с интервалом в площадь 1/2 коагулята. Мощность варьирует от 120 до 250 Вт, время экспозиции 0,1-0,2 сек, размер пятна 200-300 нм, число коагулятов достигает 2500.

Возможные осложнения транспупиллярных методик

1. Общесоматические (см. выше).

2. Со стороны глаз:

• кератопатия, ожог роговицы, радужки, хрусталика и развитие катаракты;

• гифема, геморрагические, хориоретинальная неоваскуляризация;

• образование преретинальных пленок.

Достоинства транспупиллярных методик

1. Возможность лучшего дозирования процедуры.

2. Более полная коагуляция аваскулярных зон.

3. Офтальмологический контроль за лечением.

4. Меньшее число осложнений, чем после транссклеральной коагуляции.

5. Возможность коагуляции центрально расположенных аваскулярных зон.

Недостатки транспупиллярных методик

1. Невозможность использования методики при непрозрачных средах.

2. При ригидном зрачке, зрачковой мембране недоступны для коагуляции периферические отделы сетчатки.

3. Проведение коагуляции требует более длительного времени операции, удлиняется время наркоза.

4. Наличие возможных осложнений.

В последние годы появилась отчетливая тенденция к комбинации транссклеральных и транспупиллярных методик.

Комбинированные методики коагуляции: транссклеральные (криоили диодлазерная) + транспупиллярная лазеркоагуляция (аргоновая или диодная).

Показания: обширные аваскулярные зоны, РН 1-й зоны и задняя агрессивная РН, а также недостаточный мидриаз.

Мы предлагаем проводить 2 этапа в одну процедуру: сначала проводят транспупиллярную лазеркоагуляцию центрально расположенных аваскулярных зон (методику см. выше), а затем транссклеральную криоили диодлазерную коагуляцию периферических зон. При этом число лазеркоагулятов варьирует от 350 до 1000, криокоагулятов от 15 до 20.

1. Более полная блокада аваскулярных зон.

2. Меньше вредное воздействие, как лазера, так и крио.

3. Меньшее время воздействия, сокращается время пребывания ребенка пол наркозом.

3. Стероиды или нестероидные противовоспалительные препараты.

4. Дополнительная кислородотерапия.

Лечение проводят в течение 7-10 дней до следующего осмотра офтальмолога, когда проводят оценку результатов и эффективности проведенного лечения. Окончательно судить об эффективности лечения можно судить через 2-3 недели, когда на месте вала формируются рубцы (рис. 26, см. цв. вклейку).

Лечение считается эффективным в случаях появления регресса или стабилизации процесса с последующими минимальными изменениями на глазном дне. Неблагоприятные результаты — формиро-

вание грубых деформаций заднего полюса, серповидных складок, отслойки сетчатки.

При продолженном росте эктраретинальной пролиферации возможно проведение повторной коагуляции через 10-14 дней после первой процедуры.

В после пороговой стадии РН и при развитии частичной отслойки сетчатки коагуляция малоэффективна.

При неэффективности или недостаточной эффективности профилактического лечения, а также в случае его отсутствия у ряда младенцев развиваются тяжелые рубцовые формы заболевания. Возможность и целесообразность выполнения того или иного вида хирургического вмешательства с целью ликвидации последствий РН или улучшения (хотя бы частичного) зрительных функций определяются конкретными клиническими проявлениями РН.

Виды хирургического вмешательства на поздних стадиях РН:

• склеральное пломбирование, циркулярное вдавление, операция по укорочению склеры;

При частичной отслойке сетчатки (IV стадия) или тотальной распространенной отслойке сетчатки (открытая воронка) хирургическое вмешательство проводится с оптико-реконструктивной целью, имеется возможность сохранения зрительных функций. В этих случаях могут быть проведены операции склерального вдавления различной протяженности (пломбирование, циркулярное вдавление) и укорочение склеры, а также ленссберегающая витрэктомия

У больных с РН V стадии при наличии воронкообразной отслойки сетчатки тракционного характера производят витрэктомию открытого или закрытого типа (рис. 27, см. цв. вклейку). При выраженном пролиферативном процессе в ретрохрусталиковом пространстве и тесной связи с хрусталиком необходимым условием проведения витрэктомии является удаление прозрачного хрусталика.

В терминальных стадиях РН с выраженными фиброзными изменениями в стекловидном теле, изменениями переднего отрезка глаза (угроза иридо-корнеального контакта, помутнении роговицы, вторичной глаукоме и др.) операции носят реконструктивный характер и проводятся с органосохранной целью.

Сроки проведения витрэктомии в поздних стадиях РН широко варьируют. При V стадии РН малоцелесообразно проведение операции до 6 месяцев жизни в связи с большим риском развития репролиферации, геморрагических осложнений из-за наличия остаточной сосудистой активности. При отсрочке выполнения оперативного вмешательства уменьшаются шансы на функциональный результат операции. В IV стадии РН и открытой воронке возможно проведение витрэктомии в более ранние сроки, однако необходимо учитывать риск возможных осложнений, как со стороны глаз, так и общесоматического состояния ребенка. Возможность проведения ленссберегающей хирургии с использованием наконечников 23-25 — Gauge позволили проводить вмешательства менее травматично и в более ранние сроки.

Положительный анатомический результат витрэктомии (прилегание или частичное прилегание сетчатки) при выполнении одного или серии хирургических вмешательств достигается у 45-70% больных с рубцовыми стадиями РН. Различия в эффективности вмешательства обусловлены различным исходным состоянием глаз и сроками проведения операции. Так, при воронкообразной отслойке сетчатки закрытого типа эффективность снижается до 11-32%. Наилучшие результаты получают при и IV в стадиях РН, а также при открытой воронке сетчатки в случае выполнения операции в ранние сроки.

К сожалению, функциональные результаты после хирургических вмешательств при поздних стадиях РН не всегда коррелируют с достигнутым анатомическим результатом. После ленсвитрэктомии в V стадии в большинстве случаев лишь улучшается характер светоощущения, появляется возможность ориентации в помещении и видение контуров предметов. Соотношение частоты анатомического и функционального положительного эффекта колеблется от 64 и 43% соответственно. В отдаленном периоде после операции анатомический эффект может снижаться вследствие репролиферации и появления вторичных разрывов сетчатки, а функциональный эффект зависит от комплекса факторов. Одним из важнейших факторов являются ранняя коррекция аметропии и активное плеоптическое лечение.

В последнее время для лечения прогрессирующих, тяжелых форм активной РН обсуждается вопрос введения в стекловидное тело ингибиторов VEGF (авастин, люцентис и др.), однако этот метод лечения требует тщательного изучения, как его эффективности, так и побочных явлений [44, 45].

Зрительные функции и патогенез нарушений зрения при РН

Развитие РН, проведение различных видов лечения происходят в так называемый «сенситивный» период, когда зрительная система младенца наиболее чувствительна к повреждениям.

Выделяют несколько групп возможных причин нарушения зрения у детей с РН.

1. Сопутствующие заболевания вышерасположенных отделов зрительного анализатора: проводящих путей, корковых центров, межнейрональных связей.

2. Многообразные состояния, обусловленные перенесенной РН: остаточные изменения на глазном дне, нарушение электрогенеза сетчатки, поздние осложнения РН.

3. Сопутствующая патология, непосредственно не связанная с РН: аномалии рефракции, косоглазие.

При оценке состояния зрительных функций и зрительного анализатора у недоношенных детей с РН и без нее необходимо учитывать сроки и последовательность их развития в норме.

Постнатальное развитие зрительной системы идет по двум направлениям: первое — развитие нейронов для обеспечения контраста, ориентации, цвета, направления движения (парвоцеллюлярный путь). Второе — фомирование механизмов, контролирующих движения глаз, что необходимо для предметного восприятия мира и привлечения внимания к тому или иному объекту (магноцеллюлярный путь).

Процессы развития зрительной системы включают дифференцировку фоторецепторов и фовеолы, миелинизацию зрительного нерва, созревание латерального коленчатого тела и формирование зрительных полей в коре головного мозга. При этом стабилизация зрительных функций наступает к 2-6 годам. В отсутствие неврологической и глазной патологии развитие зрительных функций у недоношенных детей происходит значительно быстрее, чем у доношенных. При этом необходимо оценивать скорректированный возраст младенца с учетом сроков недонашивания.

Результаты электрофизиологических исследований новорожденных свидетельствуют о том, что зрительные пути и сетчатка функционируют уже к моменту рождения. В период новорожденности как корковые, так и ретинальные ответы изменяются очень быстро, демонстрируя процесс созревания зрительной системы, особенно первые 4 месяца. Исследования с использованием новейших техно-

логий и компьютерного анализа позволили выявить слабые колбочковый и палочковый ответы сетчатки даже у недоношенных детей, начиная с 34-й недели гестационного возраста. Колбочко-палочковый опосредованный ответ созревает относительно быстро в первые 3 месяца после рождения, затем несколько замедляется и к 12 месяцам амплитуда волн ЭРГ составляет 10% ЭРГ взрослых.

У недоношенных детей в первые месяцы жизни латентность волн ЭРГ длиннее, а амплитуда ниже, чем у доношенных детей того же возраста. В 6 месяцев скорректированного возраста параметры ЭРГ доношенных и недоношенных младенцев практически идентичны. При оценке результатов регистрации ЗВП на вспышку или паттерн также необходимо учитывать возрастные параметры. Известно, что ЗВП на вспышку регистрируются у новорожденных первых дней жизни, причем у недоношенных детей 22-27 недель гестационного возраста определяется лишь негативная активность на 250-300 мс, а к 30-35 неделям появляется позитивный ответ с латентностью 190-230 мс. Наиболее быстро (со скоростью 10 мс в неделю) латентность позитивного компонента уменьшается в интервале от 30 до 50 недель гестационного возраста, а к 4 месяцам она лишь на 5 мс больше, чем у доношенных детей того же возраста.

Сравнительная оценка развития зрения у здоровых недоношенных и при наличии патологии, проведенная Norcia A. и соавт. (1987), показала, что у здоровых недоношенных и доношенных детей показатели ЗВП существенно не различаются. Методика исследования ЗВП на предъявление вспышечных стимулов 1 Гц (ЗВП на вспышку) оказалась достаточно демонстративной в оценке зрительных функций у тех детей, у которых отсутствует фиксация и слежение, или у тех, у кого в связи с поведенческими реакциями исследование зрения другими способами невозможно. ЗВП и острота зрения, отражающие преимущественно функции центральных отделов сетчатки, наибольшее значение имеют в тестировании при начальных стадиях РН.

Паттерн-ЗВП у детей в возрасте 6-9 недель регистрируются только на паттерны с большим размером ячеек (220-55). В интервале от 6-9 до 16-20 недель появляется реакция на ячейки меньшего размера, усложняется конфигурация ЗВП, увеличивается их амплитуда и уменьшается латентность. К 24 неделям начинают регистрироваться ЗВП на ячейки малых размеров. После 6-7 месяцев темпы «созревания» ЗВП снижаются, а к 6-7 годам ЗВП по конфигурации и амплитудно-возрастным характеристикам приближаются к ответу здоровых людей [10].

Важную роль в развитии зрения у детей с РН играет сопутствующая патология. Неврологические расстройства часто отмечаются у глубоко недоношенных детей и включают различные гипоксические энцефалопатии, перивентрикулярную лейкомаляцию, кисты различных отделов головного мозга, церебральные геморрагии, внутричерепную гипертензию и др. Выраженные расстройства деятельности ЦНС могут привести к нарушению зрения вследствие поражения корковых и подкорковых зрительных центров и проводящих путей. Задержка развития ребенка, сопровождающаяся комплексом неврологических нарушений, также влияет на развитие зрения в раннем возрасте.

Нередко ведущей причиной снижения зрения при благоприятных исходах РН является амблиопия, связанная с аметропиями, анизотропией или паретическим косоглазием.

Учитывая сложный, комбинированный характер формирования зрительного анализатора у детей с РН, требуется проведение многоступенчатых современных исследований, позволяющих определить уровень поражения [24].

Оценка функционального состояния зрительной системы у детей с РН должна включать: визометрию, рефрактометрию, оценку глазодвигательных функций, электрофизиологические исследования (регистрацию общей, ритмической, макулярной ЭРГ, зрительных вызванных корковых потенциалов), психофизические исследования (компьютерная периметрия, пространственная и контрастная чувствительность), компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Выбор тестов зависит от возраста и состояния ребенка.

Остроту зрения у младенцев оценивают с помощью ориентировочных тестов (слежение за предметами с разного расстояния) и различных вариаций методики предпочтительного взора (с применением специально разработанных карт, решеток и полосок, предъявляемых на экране мониторов).

У детей старше 3 лет острота зрения определяется по таблицам Сивцева, Орловой, кольцам Ландольта и др.

Определяющим фактором в развитии остроты зрения у недоношенных детей с РН является состояние заднего полюса глаза и непосредственно макулярной области сетчатки.

Исследования показали, что при РН I-II степени острота зрения в большинстве случаев соответствует показателям у здоровых младенцев, а более низкая острота зрения объясняется сопутствующей патологией ЦНС, рефракционными, глазодвигательными нарушениями и амблиопией.

При Ш-IVа степени (наличие тракционных изменений в заднем полюсе) острота зрения варьирует от 0,05 до 0,8 и в среднем составляет 0,15.

При IVB-V степени рубцовой РН острота зрения очень низкая: от правильной светопроекции до светоощущения.

Исследования ЭРГ показали, что нарушение электрогенеза сетчатки наблюдается уже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне и нарастает по мере увеличения тяжести заболевания [4, 12, 25]. Уже при I и II степени РН в 20% случаев регистрируется субнормальная общая, ритмическая и макулярная ЭРГ, что свидетельствует о начальных изменениях, как в периферических, так и в центральных отделах сетчатки.

При III степени РН электрогенез сетчатки уже резко нарушен: в большинстве случаев (76%) регистрируются субнормальные и резко сниженные общая, ритмическая и макулярная ЭРГ, а в 23% — ЭРГ не регистрируется вовсе.

При IV-V степени РН ЭРГ не регистрируется и ее проведение при этой степени РН нецелесообразно.

Регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) — один из важных методов исследования функциональной активности зрительного анализатора у детей, позволяющий оценить особенности проведения возбуждения по зрительному пути от сетчатки до коры головного мозга, а также характер, степень и уровень его поражения.

Выявлена зависимость показателей ЗВП от стадии РН и степени изменений на глазном дне [4, 9, 15]. Следует однако подчеркнуть, что данные ЗВП у детей младшего возраста широко варьируют, нестабильны и позволяют получить предварительную, ориентировочную информацию о функции зрительной системы, выявить нарушения в ЦНС, проследить динамику развития зрения, а также уточнить показания к оперативному вмешательству и осуществлять контроль за лечением.

Исследование ЗВП у детей более старшего возраста позволяет оценить состояние зрительных путей от сетчатки до коры головного мозга и в совокупности с данными ЭРГ определить уровень поражения зрительной системы.

Грубые изменения вспышечной ЗВП (латентность компонента Р100 более 130 мс; снижение амплитуды Р100 на 50% от нормы; изменение конфигурации компонента Р100), а также снижение амплитуды Р100 паттерн ЗВП при предъявлении стимулов более 40′ и нерегистрируемые паттерн ЗВП на мелкие решетки коррелируют с низкой остротой зрения (0,01-0,1) и свидетельствуют о грубом поражении проводящих

путей и высших отделов зрительного анализатора, что подтверждалось исследованиями МРТ и КТ мозга.

При более высокой остроте зрения (0,2-0,6) сохраняются нормальные временные параметры компонента Р100 ЗВП на вспышечные стимулы и шахматный паттерн, а амплитуда компонента Р100 была снижена более чем на 10 мкв от нормы, что свидетельствует о поражении как центральной, так и периферической сетчатки и сохранных проводящих путях и корковых отделов зрительного анализатора.

У детей, перенесших РН, нередко (до 60%) выявляются изменения полей зрения (снижается чувствительность, определяются абсолютные и относительные скотомы и дефекты полей зрения как в центре и на периферии сетчатки, коррелирующие с остаточными изменениями на глазном дне) [34].

Получены данные, согласно которым у недоношенных детей с РН и без нее отмечается пониженная контрастная чувствительность и нарушения цветового восприятия по сравнению с доношенными детьми соответствующего возраста, что подтверждает гипотезу о высоком риске повреждений «незрелой» зрительной системы недоношенных детей. Патология цветового зрения свидетельствует о нарушении функции колбочек сетчатки, а снижение контрастной чувствительности может быть объяснено меньшим количеством функционирующих палочек [29].

Рефракционные и глазодвигательные нарушения

Спектр рефракционных аномалий при РН включает миопию (40-80%), гиперметропию (10-15%), миопический и сложный астигматизм (15-25%), анизометропию (16-20%).

В отличие от транзиторной миопии, наблюдаемой у недоношенных детей без РН и исчезающей к концу первого года жизни, у детей с РН миопия чаще стационарная, развивается к 1,5 годам жизни. Четких представлений о механизме развития миопии при РН нет. Известно, что миопия при РН характеризуется ранним началом, меньшей длиной передне задней оси глаза, большей кривизной роговицы и сферичностью хрусталика по сравнению с анатомическими параметрами глаз при миопии другого происхождения [2, 7, 26].

Явной связи миопии со степенью недоношенности не выявлено. Однако некоторые авторы отмечают, что у детей с массой тела при рождении менее 1000 г миопия встречается в 10 раз чаще, чем у детей с массой тела более 1000 г.

Установлено, что у детей, перенесших коагуляцию сетчатки в активной фазе РН, миопия развивается в 3 раза чаще, чем после самопроизвольного регресса. После транссклеральных методик коагуляции (крио- и диодлазерной коагуляции) частота и степень миопии значительно выше, чем после транспупиллярной лазеркоагуляции, что следует учитывать при выборе метода профилактического лечения в активной фазе заболевания.

В связи с наличием высокой частоты аномалий рефракции необходимо своевременное обследование и коррекция выявленных нарушений с целью предотвращения развития тяжелой амблиопии. Целесообразно начинать определение рефракции и коррекцию аномалий рефракции в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Коррекция в этом возрасте требуется при миопии средней и высокой степени, гиперметропии высокой степени, астигматизме свыше 1 дптр, анизометропии свыше 1 дптр.

Глазодвигательные нарушения встречаются у детей с РН в 3 раза чаще, чем у недоношенных без РН, и отличаются многообразием клинической картины.

Преобладает вторичное косоглазие, выявляемое в 42% случаев, возникающее вследствие тракционной деформации ДЗН, сосудистых пучков и эктопии макулы.

У большинства детей с РН косоглазие с паралитическим компонентом (парез n. abducens) исчезает к 12 месяцам скорригированного возраста, что объясняется нормализацией неврологического состояния и внутричерепного давления, устранением гипертонуса. Однако наличие косоглазия в раннем сенситивном периоде может оказать выраженное влияние на формирование зрения, приводя к развитию амблиопии.

У детей после транссклеральной криокоагуляции или лазерной коагуляции косоглазие развивается в 3-4 раза чаще, чем у детей, у которых произошел самопроизвольный регресс заболевания.

В связи с многообразием форм косоглазия при РН необходим дифференцированный подход к наблюдению и их лечению Целесообразно раннее назначение плеоптического лечения, очковой коррекции, подключение физиотерапевтических процедур.

Другой вид глазодвигательных нарушений при РН — нистагм, который может быть глазным и/или центральным. Так, при низкой остроте зрения у детей с III-V степенью РН нистагм, как правило,

глазной. При относительно высокой остроте зрения можно предположить центральную природу нистагма, обусловленного нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.

Патология проводящих путей

и высших отделов зрительного анализатора

Большую роль в нарушении зрения у недоношенных детей играет сопутствующая патология ЦНС, обнаруживаемая у 13-34% детей. Требуется проведение дополнительных исследований для оценки состояния высших отделов зрительного анализатора. Известно, что зрительная система новорожденного, в большей степени «подкорковая», и различные кортикальные пути развиваются в разные сроки постнатально. В раннем неонатальном периоде устанавливаются связи между подкоркой и корой и формируются зрительные центры. Хотя основные зрительные центры находятся в затылочной области, зрительная информация передается и в другие отделы мозга.

Для оценки состояния зрительных центров у детей с РН кроме исследований ЗВП, дающих ориентировочные сведение у функциональной активности зрительных центров, необходимо проведение дополнительных исследований: МРТ или КТ, ЭЭГ, а также топографическое картирование и трехмерная локализация ЗВП.

Результаты топографического картирования и трехмерной локализации ЗВП при РН показывают, что при РН I-II степени сохраняется доминирующая активность первичных зрительных корковых центров. Это свидетельствует об отсутствии грубых изменений в центральной области сетчатки и высших отделах зрительной системы. При более обширных повреждениях сетчатки, особенно макулярной области и зрительного нерва РН III-V степени, а также при прогрессировании вторичных патологических изменений (поздних осложнений) роль первичных зрительных центров в обработке зрительной информации уменьшается, вследствие чего существенно ухудшается функциональный прогноз заболевания. Предварительные результаты исследования подтверждают возможность развития очагов позитивной биоэлектрической активности в других отделах мозга (лобная, теменная доли), однако отсутствие таких очагов, характерных для нормы, в затылочных долях мозга свидетельствует о нарушении обработки зрительной информации, определяя неблагоприятный функциональный прогноз.

В то же время в случаях регистрации очагов биоэлектрической активности в затылочной области можно предположить более благоприятный прогноз развития зрения [7, 9].

Таким образом, дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, даже с минимальными остаточными изменениями на глазном дне требуют пожизненного наблюдения, лечения и реабилитации в связи с воздействием на их зрительные функции множества локальных и системных факторов. Только организация диспансерного наблюдения, своевременное выявление и коррекция нарушений, которые могут быть причиной снижения зрения, позволят снизить частоту инвалидности по зрению вследствие РН.

1. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестн. офтальмол. — 2005. — ? 2. — С. 31-34.

2. Белямова А.Ф., Рудник А.Ю., Серогодская Е.Д., Шерешевский В.А. Особенности клинической рефракции у детей в рубцовом периоде РН // Материалы юбилейной конференции посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии». — СПб., 2005. — С. 159-161.

3. Дискаленко О.В., Бржеский В.В. Хирургическое лечение ретинопатии недоношенных, методика и тактика // Материалы юбилейной конференции посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии». — СПб., 2005. — С. 155-158.

4. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Патогенез нарушений зрения у детей с РН // Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшино-

вой. — М., 2005. — С. 459-475.

5. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., Дементьева Г.М. Особенности ретинопатии недоношенных, протекающей как «плюс»- болезнь // Вестн. офтальмол. — 2002. — ? 6. — С. 3-5.

6. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., Денисова Е.В. Проблемы и перспективы профилактического лечения активной РН» // Вестник офтальмологии. 2005. — Т. 121. — ? 2-4. — С. 38-41.

7. Коголева Л.В., Катаргина Л.А., Мамакаева И.Р. Частота и динамика миопии у детей С РН // «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». Труды международной конференции. — М., 2007. — С. 133-134.

8. Коголева Л.В., Катаргина Л.А., Шуватова Е.Л., Кривошеев А.А. Зрительные вызванные потенциалы в оценке состояния зрительных

функций у детей с РН. Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения», «Федоровские чтения». —

М., — 2006. — С. 30-33.

9. Коголева Л.В. Активная ретинопатия недоношенных. Клинические особенности и исходы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2001. — 25 с.

10. Мосин И.М., Мошетова Л.К., Славинская Н.В., Васильева О.Ю., Летнева И.А. Офтальмологическая симптоматика у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Вестн. офтальмол. — 2005. — ? 2. — С. 13-18.

11. Ретинопатия недоношенных // Методические рекомендации Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины / Под

ред. Н.Н. Володина. — М., 2003. — 27 с.

12. Рудник А.Ю., Иванова Е.В., Воронцова О.А. Изменения макулярной электроретинограммы у детей в начальные стадии рубцового периода РН // Материалы юбилейной конференции посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии». — СПб, 2005. — С. 166-167.

13. Рудник А.Ю. Ретинопатия недоношенных: рубцовый период. Клиническая классификация. — Методическое руководство. — СПб.,

14. Сайдашева Э.И. «Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии недоношенных» // Автореф.дисс. канд. мед. наук. — М., 1998. — 23 с.

15. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Ретинопатия недоношенных. Руководство для врачей «Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва» под редакцией А.М. Шамшиновой. — М.: Медицина. 2001. — С. 385-411.

16. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Дементьева Г.М. Эффективность выявления и профилактическое лечение РН // Вестн.

офтальмол. — Т. 116, ? 5. — С. 34-37.

17. Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы ретинопатии у недоношенных детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 20 с.

18. Allegaert K., Vanhole С., Casteels I., Naulaers G., Debeer A. Perinatal Growth Characteristics and associated risk of developing threshold ROP // J. of AAPOS. — 2003. — P. 34-37.

19. A. Tufail, A.J. Singh, R.J. Haynes, C.R. Dodd, et al. Late onset vitreoretinal complications of regressed retinopathy of prematurity // Br. J. Ophthalmol.,

2004. — Vol. 88. — P. 243-246.

20. An International Committee for the Classification of retinopathy of prematurity. The international classification of ROP — Revisited // Arch. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 123. — P. 991-999.

21. Chuang Y.C., Yang C.M. Scleral buckling for stage 4 ROP // Ophthalmic-

Surg-Lasers. — 2000. — Vol. 31, ? 5. — 374-379.

22. Choi M. Y., Yu Y.S. Efficacy of removal of buckle after scleral buckling surgery for ROP // J — AAPOS. — 2000. — Vol. 4. — N 6. — Р. 362-365.

23. Connolly B.P., Ng E.Y., McNamara J.A., Regillo C.D., Vander J.F. et al. A comparison of laser phothocoagulation with cryotherapy for threshold retiopathy of prematurity at 10 years: part 2. Refractive outcome // Ophthalmology, 2002. — Vol. 109, ? 5. — P. 936-941.

24. Cryo-ROP Multicenter Study Group. 15 year outcomes following threshold retinopathy of prematurity. Final results from the multicenter trial of cryotherapy // Arch. Ophthalmol., 2005. — Vol. 123. — P. 311-318.

25. Fulton A.B., Hansen R.M., Petersen R.A., Vanderveen D.K. The rod photoreceptors in retinopathy of prematurity: an electroretinoraphic study // ArchOphthalmol. 2001 — 119 (4). — P. 499-505.

26. Fledelius H.C. Retinopathy and myopia of prematurity // Br. J. Oph-

thalmol. — 2000. — Vol. 84, ? 2. — P. 138-143.

27. Fruttiger M. Development of the mouse retinal vasculature: angiogenesis versus vasculogenesis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2002. — Vol. 43. —

28. Gallagher K., Moseley M.J., Tandom A., Watson M.P., Cocker K.D., Fielder A. Nasotemporal asymmetry of retinopathy of prematurity // Arch. Opthalmol., 2003. — Vol. 121. — P. 1563-1568.

29. Jackson T.L., Ong G.L., Mcindoe M.A., Ripley L. Monocular chromatic contrast threshold and achromatic contrast sensitivity in children born prematurely // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 136. — P. 710-716.

30. Hutchinson A., O’Neil J. W., Morgan E.N., Celvenak M. Retinopathy of prematurity in infants with birth weights greater than 1250 grams. // J. of

AAPOS. — 2003. — Vol. 7, ? 3. — P. 190-193.

31. Hellstrom A., Engstrom E., Hard A., Albertsson-Wikland K., Carlsson B. et al. Postnatal serum insulin-like growth factor I deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth. Pediatrics. — 2003. — Vol. 112. — P. 1016-1020.

32. International Committee for the Classification of ROP. An international clasification of the late stages of ROP: II. The classification of the retinal detachment. Arch ophthalmol, 1987. — Vol. 105. — P. 906-912.

33. International Committee for the classification of ROP. An international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol, 1984. —

Vol. 102. — P. 1130-1134.

34. Kremer I., Nissencorn I., Lusky M., Yassur Y. Late visual field changes following cryotherapy for ROP stage 3 // Br. J. Ophthalmol., 1995. — Vol. 79. —

35. Keith C.G., Doyle L.W. Retinopathy of prematurity in extremely low birth weight Infants // Pediatrics., 1995. — Vol. 95, ? 1. — P. 42-45.

36. Larsson E., Holmstrom G. Screening for retinopathy of prematurity: evaluation and modification of guidelines // Br J Ophthalmol., 2002. — Vol. 86. —

37. Kaiser R.S., Trese M.T., Williams G.A. et al. Adult retinopathy f prematurity: outcomes of rhegmatogenous retinal detachments and retinal tears. //

Ophthalmology. — 2000. — Vol. 108. — P. 1647-1653.

38. Larsson E., Carle-Petrelius B., Cernerud G., Ots L. Incidence of ROP in two consecutive Swedish population based studies // Br. J. Ophthalmol., 2002. —

Vol. 86. — P. 1122-1126.

39. Myers V., Gidlewski N., Quinn G.E., Miller D. Distance and near visual acuity, contrast sensitivity and visual fields of 10-year-old children // Arch

Ophthalmol., 1999. — Vol. 117. — P. 94-99.

40. M. O’Keefe, Kafil-Hissain N., Fliteroff I. Ocular significance of intravetricular haemorrage in premature infants // Br. J. ophthalol., 2001. —

Vol. 85. — ? 3. — P. 357-359.

41. North P.E., Anthony D.C., Young T.L., Waner M., Brown H.H. Retinal neovascular markers in retinapathy of prematurity: aetiological implications // Br.

J. Ophthalmol., 2003. — Vol. 87. — P. 275-278.

42. Ng E.Y., Connolly B.P., McNamara J.A., Regillo C.D., Vander J.F. et al. A comparison of laser photocoagulation with cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity at 10 years: part 1. Visual function and structural outcome // Ophthalmology, 2002. — Vol. 109, ? 5. — P. 928-934.

43. Roth D., Morales D., Feuer W., Hess D., Johnson R. Screening for retinopathy of prematurely employing the RetCam 120: sensivity and specificity // Arch. Ophthalmol. — 2001, Vol. 119. — P. 268-272.

44. Romo-Garcia E., Martinez-Castellanos M. Researchers report bevacizumab benefits in paediatric retinal diseases // Eurotimes, October, 2007. — Vol. 12. — P. 29.

45. Teixeira S., Travassor A., Ferreira P., Pires G. Retinopathy of prematurity: a new treatment // Final Program and abstract book of International Symposium «Retinopathy of Prematurity — is Blindness preventable?» — Vilnius, Lithuania,

2006. — Abstract 015.

46. Wu C., Peterson R., Vander Veen D. RetCam Imaging for Screening for retinopathy of prematurity // J. AAPOS. 2006. — Vol. 10. — P. 107-111.

vmede.org

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*