Операции при содружественном косоглазии ♥

В настоящее время общепринятой является методика комплексного лечения содружественного косоглазия, которое складывается из оптической коррекции аметропии, мероприятий по борьбе с амблиопией (плеоптики), операций на глазных мышцах и выполнения ортонтических и диплоптических упражнений в пред- и послеоперационном периодах. Необходимость в проведении хирургического лечения косоглазия возникает в тех случаях, когда постоянное и достаточно длительное (не менее года) ношение правильно назначенных очков и ортоптические упражнения не приводят к устранению девиации.

В процессе лечения больных до операции главное внимание необходимо уделять исправлению зрительной фиксации и повышению остроты зрения амблиопичного глаза, развитию способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов, получению достаточной ширины фузии и подвижности глаз.

Конечной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Операция должна способствовать, а не препятствовать достижению указанной цели. В связи с этим современная тактика хирургического лечения косоглазия характеризуется отказом от выполнения форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца остается в своей плоскости и сохраняет надежную связь с глазным яблоком.

Целесообразность соблюдения приведенных принципов подтверждается результатами гистологических исследований, которые показывают, что на процесс регенерации большое влияние оказывает степень натяжения мышцы. Как чрезмерно сильное, так и слабое натяжение отрицательно влияет на нормальный восстановительный процесс в мышце.

Оптимальным возрастом для выполнения операции по поводу содружественного косоглазия большинство офтальмологов считают 4-6 лет, когда уже достаточно отчетливо виден эффект оптической коррекции аномалий рефракции и когда уже можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Следует иметь в виду, что при возникновении косоглазия в раннем возрасте (на первом году жизни) развитие бинокулярной зрительной системы происходит неправильно, с самого начала приспосабливаясь к асимметричному положению глаз. В таких случаях ранняя и идеально дозированная операция на глазных мышцах может создать условия для формирования нормального бинокулярного зрения, если к этому нет противопоказаний со стороны сетчатки. Исходя из этих соображений, ряд авторов предлагают проводить операции по поводу косоглазия и в период раннего детства, особенно при очень большой девиации и наличии глазного тортиколлиса.

При обследовании больных до операции необходимо получить полноценные данные об остроте зрения и о зрительной фиксации, рефракции глаз, величине угла косоглазия, характере зрения при двух открытых глазах, подвижности глаз, способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов и фузионных резервах под углом косоглазия. Анализ этих данных позволит уточнить показания к операции, определить рациональную тактику ее проведения и предсказать вероятный исход.

Если после активного плеоптического лечения на амблиопичном глазу сохраняется низкая острота зрения (менее 0,3), препятствующая формированию бинокулярных связей, то с операцией спешить не следует. При наличии выраженной девиации (более 10°) целесообразно все же сделать ее еще до поступления ребенка в школу, но учитывать возможность повторной операции в случае рецидива косоглазия. Об этом следует предупредить родителей ребенка. Такую корригирующую операцию лучше производить в возрасте 10-12 лет, когда почти прекращается развитие лицевого скелета и глазниц, которое в условиях отсутствия бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз.

Наличие гиперметролии при сходящемся косоглазии и миопии при расходящемся косоглазии дает основание рассчитывать на появление после операции «частично-аккомодационных» свойств косоглазия. В таких случаях оптическая коррекция аномалий рефракции может оказать стабилизирующее влияние на положение глаз в послеоперационном периоде.

Одновременное зрение указывает на меньшую тенденцию к торможению зрительных восприятий отклоненного глаза, чем монокулярное зрение. Это создает более благоприятные условия для совместной деятельности обоих глаз. Однако первостепенное значение в указанном смысле имеет состояние фузии. Выявленная еще до операции способность зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов существенно повышает эффективность послеоперационных ортоптических упражнений и возможность восстановления нормального бинокулярного зрения. За счет этой способности, которая выступает в роли надежного «союзника» хирурга, может быть даже устранен небольшой угол косоглазия, оставшийся после операции.

Чем постояннее угол косоглазия, тем, как правило, лучше и стабильнее результаты операции. При изменяющемся угле косоглазия в расчет следует принимать его среднюю величину. Если в процессе обследования больного девиация периодически исчезает и появляется, причем диапазон отклонения глаза бывает значительным, то производить операцию не следует.

При небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать состояние бинокулярных функций. Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и бинокулярное зрение, выявленное на цветовом приборе, указывают на то, что у больного имеется так называемое асимметричное бинокулярное зрение. В этих случаях, которые, правда, встречаются очень редко, операция не имеет смысла, так как после нее либо сохранится прежнее положение глаз, либо появится стойкое двоение.

При усиленной аддукции считается целесообразным производить операцию с целью ослабить действие внутренних прямых мышц. Если же аддукция уменьшена, то следует выполнить операцию и на наружной прямой мышце.

При монолатеральном косоглазии логичнее в первую очередь произвести операцию на косящем глазу, исходя из того, что на нем обычно больше выражены патологические нарушения. Такая тактика находит больше понимания у больного и его близких, поэтому оправдана и в психологическом отношении.

При альтернирующем косоглазии вопрос о выборе глаза для выполнения операции, естественно, теряет смысл, но и в этом случае лучше вначале произвести операцию на том глазу, который имеет большие отклонения от нормы (например, по степени подвижности или по остроте зрения).

Исходя из физиологических соображений, следует отдать предпочтение операциям, усиливающим действие ослабленной .мышцы. Нужно учитывать также ширину глазной щели, помня, что операции, усиливающие действие мышцы, несколько сужают глазную щель, а ослабляющие — несколько расширяют. Эта рекомендация относится к косоглазию без местных мышечных дефектов (фиброз, контрактура, гипертрофия, аномалии мест прикрепления), которые в ряде случаев лежат в основе врожденного косоглазия. В таких случаях усиление антагониста без предварительного или одновременного освобождения такой усиленной мышцы малоэффективно.

Даже при значительных углах косоглазия не следует одновременно производить операции более чем на двух мышцах, так как при этом во много раз возрастают трудности дозирования и вероятность получения гиперэффекта. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу производят через 6-8 мес. Об этом лучше всего предупредить больного или его родителей, иначе даже проведенный в соответствии с планом первый этап операции, не исправивший косоглазия полностью, может расцениваться ими как неудача.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и проявлением вертикальной фории, которая в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует произвести операцию на этих мышцах.

Виды хирургических вмешательств

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц.

  • Усиливающие
    • резекция — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому месту;
    • тенорафия — укорочение путем образования складки из ее сухожилия;
    • прорафия — усиление степени натяжения мышцы в результате перемещения ее сухожилия кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее;
    • перекручивание — усиление степени натяжения мышцы с помощью винтообразного поворота ее вокруг своей оси после пересечения с последующим подшиванием к месту анатомического прикрепления.
    • Ослабляющие
      • свободная (или полная) тенотомия — пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере;
      • тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом — фиксация тенотомированной мышцы на некотором расстоянии от места анатомического прикрепления с помощью шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия;
      • частичная тенотомия — нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев 2-3 неполных разрезов, несколько отстоящих друг от друга;
      • рецессия — перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере;
      • пролонгация — удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков;
      • фаденоперация — фиксация мышцы к склере за участком прилегания мышцы к глазному яблоку.
      • Для усиления действия мышц обычно производят резекцию. Тенорафию и прорафию выполняют редко, в основном при вмешательствах на косых мышцах. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия. Значительно реже применяют пролонгацию, тенотомию с предохранительным швом и особенно редко частичную тенотомию. Свободную тенотомию выполняют только при некоторых атипичных формах косоглазия и при операции на косых мышцах.

        Способы проведения каждой из указанных операций отличаются большим разнообразием. Однако это относится преимущественно к техническим деталям, а не к принципу самой операции. Применение многих из этих способов малооправдано: они либо не вносят в ход операции существенных изменений, либо чрезмерно усложняют ее.

        У детей в возрасте до 10-14 лет операции на глазных мышцах следует проводить под наркозом, отдавая предпочтение смеси закиси азота и фторотана. У взрослых и детей старшего возраста используют местную инфильтрацнонно-проводниковую анестезию. Нужно помнить, что болевые ощущения обычно возникают при натяжении глазодвигательных мышц, имеющих богатую иннервацию. Чтобы устранить эти ощущения, необходимо вводить анестезирующее вещество в область мышечной воронки.

        После троекратной инсталляции в конънктивальный мешок 0,5-1% раствора дикаина инъецируют 1,5-2 мл 2% раствора новокаина под оперируемую мышцу, а затем, несколько изменяя направление иглы, за глазное яблоко. Небольшое количество (0,3-0,5 мл) раствора новокаина следует ввести и под конъюнктиву в месте прикрепления мышцы.

        Дозирование эффекта операции

        «Вопрос вопросов» в хирургии косоглазия — это правильное дозирование эффекта операции. Установлено, что между степенью укорочения или перемещения мышцы и полученной величиной изменения угла косоглазия имеется высокая прямая корреляция. Это позволяет считать, что ориентировочный предварительный план дозирования эффекта операции на глазодвигательных мышцах возможен.

        Схема дозирования при сходящемся косоглазии по Аветисову-Махкамовой.

        • Dev <10° — рецессия внутренней прямой (MRM) = 4 мм
        • Dev 10° — рецессия MRM + резекция наружной прямой (MRL) = 4-5 мм
        • Dev 15° — рецессия MRM + резекция MRL = 6мм
        • Dev 20° — рецессия MRM + резекция MRL = 7-8 мм
        • Dev 25° — рецессия MRM + резекция MRL = 9 мм
        • Dev >30° — 2-3 этапа операции, в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.
        • При расходящемся косоглазии наоборот- рецессия MRL, резекция MRM.

          Целесообразно во время операции вносить некоторые коррективы в дозирование. Если мышца, подлежащая резекции, выглядит дряблой, то степень предполагаемого ее укорочения увеличивают на 1-2 мм.

          Известно, что под влиянием наркотических веществ глаза отклоняются кверху и кнаружи, причем величина этого отклонения сильно варьирует. В связи с этим: при проведении наркоза по положению глаз на операционном столе нельзя судить об эффекте вмешательства на глазных мышцах. В этих условиях принцип предварительного дозирования операции является единственно возможным.

          Пользоваться таблицей дозирования операции исправления косоглазия следует и в тех случаях, когда ее производят под местной анестезией. В этом случае можно оценить результат хирургического вмешательства непосредственно на операционном столе и внести некоторые коррективы в намеченную схему дозирования. Однако такая оценка затруднена из-за того, что под влиянием новокаина угол косоглазия также изменяется в довольно широких пределах. Желательно во время операции придать глазам больного положение некоторого гиперэффекта.

          Для проведения операций на глазных мышцах необходимы векорасширитель, фиксационный, анатомический и хирургические пинцеты, специальные изогнутые под тупым углом ножницы, крючки для мышц, измерительное устройство (миллиметровая линейка, циркуль и др.), иглодержатель, тупоконечные ножницы для отрезания швов, шпатель, острая ложечка для выскабливания склеры, иглы для наложения лигатуры на мышцу и швов на конъюнктиву, тонкие изогнутые (лучше атравматические) иглы для наложения эписклеральных швов. Могут потребоваться также зажимы для мышц, крючок для верхней косой мышцы и пинцет для образования складки на этой мышце.

          В качестве шовного материала при хирургических вмешательствах на мышцах глаза используют тонкий и прочный кетгут 1,0 и 2,0, шелк 2,0 и 3,0 для конъюнктивы, шелк 1,0 для прошивания мышц и шелк 3,0 и 4,0 для наложения лигатуры на мышцу. Применяют также биологические швы. Особенно удобны синтетические швы, которые после операции не нужно снимать.

          Ведение послеоперационного периода

          После операции в глаз инсталлируют 1-2 капли 30% раствора сульфацил-натрия или другого антисептика и накладывают повязку, как правило, бинокулярную. Перевязки делают ежедневно. Швы с конъюнктивы снимают на 4-5-й день. Если на мышцу накладывали шелковые швы, то их снимают на 6-7-й день.

          Ортоптические и диплоптические упражнения по показаниям начинают возможно раньше, как только позволяет состояние глаз. Эти упражнения улучшают подвижность глаз, способствуют устранению остаточной девиации и восстановлению бинокулярного зрения. Выписывают больных из стационара на 5-7-й день после операции.

          Ни до, ни после операции не следует назначать медикаментозные средства, действующие на аккомодацию и опосредованно на конвергенцию, например раствор атропина. Такие препараты оказывают временное влияние на положение глаз, иногда вызывают парадоксальное действие и создают дополнительные трудности при оценке эффекта операции.

          Лучше воздействовать на положение глаз с помощью повязки. Если после исправления сходящегося косоглазия наблюдается гипоэффект, то целесообразно оставить бинокулярную повязку на несколько дней. Такое естественное устранение аккомодации исключает также импульс к конвергенции, обусловливая тем самым тенденцию к расхождению зрительных осей. При выраженном гиперэффекте целесообразно оставить монокулярную повязку для подключения аккомодации и конвергенции.

          После хирургического исправления расходящегося косоглазия поступают наоборот: при гипоэффекте предпочитают монокулярную повязку, при гиперэффекте — бинокулярную. Другие виды «ортоптических» повязок себя не оправдывают.

          eyesfor.me

          18.2.1.3. Содружественное косоглазие c.5

          Хирургическое лечение. При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.

          К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций.

          С целью усиления действия мышцы производят резекцию участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы — теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся выполняют обратные действия.

          Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при косоглазии таковы.

        • Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3—6 мес) на другом.
        • Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).
        • Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком при операции на ней.
        • Восстановление правильного положения глаз создает условия для восстановления бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия.

          Высокий косметический и лечебный эффект отмечается при использовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э. С. Аветисовым и X. М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза — в дозировке 4—5; 6; 7—8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4—6 мес. Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных и более.

          Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.

          Показанием к выполнению операции служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5—2 лет) ношении очков (если они показаны).

          Обычно операцию производят в возрасте 4—6 лет, что зависит от времени начала заболевания. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения глаза операцию делают раньше — в 2—3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.

          glazamed.ru

          Часто возникающие вопросы

          Возможна ли операция по исправлению косоглазия у взрослых?

          Да, вопреки ошибочному мнению, хирургическое лечение косоглазия можно проводить в любом возрасте, также и у взрослых.

          Возможна ли лазерная операция по исправлению косоглазия?

          Нет, проведение операции по исправлению косоглазия с помощью лазера невозможно. Все оперативные мероприятия по лечению косоглазия проводятся хирургически.

          Как проводится анестезия при операции по исправлению косоглазия?

          Оперции по исправлению косоглазия проводятся под общим наркозом.

          Как долго длится хирургическая коррекция косоглазия?

          Операция по исправлению косоглазия длится от 30 до 45 минут.

          Возможно ли хирургическое излечение нистагма?

          Хирургическое излечение самого нистагма невозможно. Проводятся операции на наружных глазных мышцах для уменьшения компенсирующего положения головы или сопутствующего косоглазия.

          Каковы побочные действия атропина?

          Закапывание атропина в глаза может вызывать: раздражение, покраснение, жар. В нашем Институте вместо атропина применяется тропикамид или циклопентолат.

          Необходим ли атропин перед обследованием?

          В нашем Институте мы практически никогда не рекомендуем родителям применять атропин дома, перед визитом у врача. Во время визита мы сами вводим капли тропикамида или циклопентолата и через 30 минут проводим исследование глазного дна и дефекта зрения у ребенка.

          Можно ли вылечить амблиопию у взрослых?

          К сожалению, нет. Только у детей можно с успехом лечить амблиопию.

          Как можно лечить амблиопию?

          Лечение амблиопии заключается в соответствующей оптической коррекции (очки, контактные линзы), обтурации (закрывании) лучше видящего глаза и иногда в плеоптических упражнениях.

          В чем заключается оперативное лечение косоглазия?

          Оперативное лечение косоглазия заключается в ослаблении или усилении соответствующих мышц. С целью ослабления мышцы обычно производят ее рассечение и повторно пришивают мышцу на несколько миллиметров назад от ее первичного положения. Для усиления мышцы ее обычно укорачивают.

          Что такое бинокулярное зрение?

          Бинокулярное зрение – это уникальная функция мозга, которая позволяет смотреть одновременно обоими глазами. Мозг формирует единый объемный зрительный образ, получаемый в результате слияния изображений от обоих глаз в одно целое. Этот механизм слияния двух изображений называем фузионным рефлексом. Бинокулярное зрение позволяет нам на объемное видение или иначе стереоскопическое видение (в трехмерном изображении, т.е. в 3D).

          Будет ли у моего ребенка бинокулярное зрения после операции по исправлению косоглазия?

          Потенциал бинокулярного зрения формируется в первые месяцы жизни ребенка. И если в этот период что-либо препятствует развитию бинокулярного зрения (а таким препятствием очень часто является именно косоглазие), то позднее невозможно сформировать способность видеть обоими глазами. Мозг старшего ребенка уже, к сожалению, не обладает таким потенциалом. Но если мозг маленького ребенка сформирует в себе возможность бинокулярного видения, а позднее появится косоглазие, которое нарушит бинокулярное зрение, то по достижении симметричного положения глаз при прямом взоре (ношение очков или операция по исправлению косоглазия), обычно способность к бинокулярному видению восстанавливается. Одним из широко распространенных мифов на тему бинокулярного зрения является мнение, что при проведении операции по исправлению косоглазия до 6 года жизни можно восстановить бинокулярное зрение. К сожалению, это неправда. Операция по поводу косоглазия может восстановить бинокулярное зрение только в том случае, если способность видеть одновременно обоими глазами была сформирована в самый ранний период жизни ребенка. При отсутствии такой способности никакое лечение не восстановит бинокулярное зрение. В такой ситуации операция поставит глаза в симметричное положение, но не восстановит бинокулярное зрение. Такая операция часто называется пациентами „косметической операцией по поводу косоглазия”.”.

          Диплопия после операции по исправлению косоглазия?

          Риск появления двоения в глазах после оперции по исправлению косоглазия касается, в принципе, только взрослых. Проводя операцию по поводу косоглазия у взрослого человека, мы должны считаться с риском появления диплопии. Связано это с тем, что мозг взрослого человека привык принимать изображение из глаза, поставленного под углом, и после операции по исправлению косоглазия может испытывать проблемы с привыканием к симметричному положению глаз. К счастью, мы располагаем специальным исследованием, которое позволяет оценить степень риска появления диплопии. Во время этого исследования проводим симуляцию, как пациент будет видеть после операции по исправлению косоглазия. Если исследование покажет высокую степень риска появления диплопии при симметричном положении глаз, то иногда принимается решение о проведении операции по исправлению косоглазия в несколько этапов. В таком случае угол косоглазия уменьшается постепенно, что дает возможность мозгу приспособиться к новому положению глаз. Через несколько месяцев проводится очередная операция.

          Надо ли снимать швы после операции по исправлению косоглазия?

          Нет, в нашем институте мы используем растворимые швы, которые исчезают в течение 6 недель после операции, в связи с чем не требуется их снимать.

          ??Возмещается ли госбюджетом операция по исправлению косоглазия?

          Да, стоимость операции по поводу косоглазия полностью возмещается госбюджетом. Это касается и детей, и взрослых.

          Что такое мнимое косоглазие?

          Мнимое косоглазие является оптическим обманом у человека, у которого нет косоглазия и глаза которого поставлены симметрично. Мнимое косоглазие (на латинском языке – pseudostrabismus) чаще всего выявляется у маленьких детей и младенцев и обычно связано с широкой переносицей. Широкой переносице обычно сопутствует „избыток кожи” с обеих сторон носа, который заслоняет „белую часть глаза”. И именно это создает впечатление косоглазия. Такое впечатление косоглазия усиливается, кода ребенок смотрит по сторонам, так как в этом случае глаз, который смотрит в направлении носа полностью прячется за этим избытком кожи. Мнимое косоглазие часто также заметно на фотографиях. Мнимое косоглазие не вызывает каких-либо негативных последствий для развития зрения и не требует лечения. Однако, необходима консультация у специалиста по лечению косоглазия, чтобы убедиться, что это мнимое косоглазие, а не настоящее, которое может очень негативно влиять на развитие зрительной системы у маленького ребенка и которое требует немедленного лечения.

          Страболог – это специалист по лечению косоглазия. Это офтальмолог, который специализируется на диагностике и лечении косоглазия, нистагма и амблиопии. Страболог проводит операцию на наружных мышцах зрительного органа у детей и взрослых.

          Когда оперировать косоглазие?

          Очень часто родители задают нам, страбологам (то есть специалистам по лечению косоглазия), вопрос, когда лучше всего проводить операцию по поводу косоглазия. На этот вопрос нет однозначного ответа. Типов косоглазия очень много, поэтому к лечению косоглазия всегда необходим индивидуальный подход. Очень многое зависит от типа косоглазия, возраста ребенка или возможной амблиопии. При некоторых формах косоглазия мы предлагаем очень раннее проведение оперативной коррекции косоглазия, даже на первом году жизни ребенка. Такое решение принимается в случае младенческого косоглазия. А при расходящемся косоглазии часто рекомендуем оперативное лечение у намного старших детей. Не соответствует правде распространенное утверждение, что операцию косоглазия надо проводить до 6–7 года жизни. Операцию косоглазия можно проводить в любом возрасте, мы очень часто оперируем также взрослых людей.

          Сколько стоит операция по исправлению косоглазия?

          Стоимость операции по поводу косоглазия возмещается госбюджетом у пациентов любого возраста. Если пациент все-таки решает сам оплатить операцию по исправлению косоглазия, то стоимость такой операции в нашем Институте составляет 2800 злотых. Это цена операции независимо от того, оперируется один или оба глаза.

          Является ли косоглазие наследственным?

          Да, есть предрасположенные к косоглазию семьи, в которых оно проявляется в последующих поколениях. Поэтому в таких семьях необходимо проводить специалистическое офтальмологическое исследование у каждого ребенка в возрасте около 12–15 месяцев, даже если родители не наблюдают каких-либо беспокоящих признаков. Если ребенок косит по окончании 3 месяца жизни, такое исследование должно быть проведено немедленно.

          «Плаваюший» глаз у ребенка – что это такое?

          Родителям часто кажется, что глаза их детей поставлены несимметрично. Такую ситуацию называем косоглазием. Глаз может косить к носу (сходящееся косоглазие), к уху (расходящееся косоглазие), вверх или вниз (вертикальное косоглазие). Косоглазие может очень неблагоприятно влиять на развитие зрительной системы, поэтому к лечению косоглазия надо приступить как можно быстрее.

          leczeniezeza.pl

          Почему пациенты из стран СНГ

          выбирают «Сервис Мед»?

          «ServiceMed» — координационный центр лучших клиник Израиля

        • общаемся на русском
        • консультируем бесплатно
        • подбираем лучшего узкопрофильного специалиста
        • бронируем билеты
        • бронируем проживание
        • оформляем приглашение
        • осуществляем трансфер
        • работаем без предоплаты
        • осуществляем оплату в кассу клиник по ценам клиник
        • организовываем экскурсии
        • узнать пакеты услуг и их стоимость

          Лечение косоглазия в Израиле

          Внимательное отношение родителей к анатомическим особенностям своего ребенка помогает избежать развития серьезных болезней. Раннеелечение косоглазия в Израиле с ServiceMed– эффективный способ предотвратить угрозу утраты зрения на один глаз.

          Косоглазием называют отклонение одного (обоих) глаз от правильной точки фокусировки. Внешне данное заболевание проявляется в асимметрии (смещении) роговицы, что представляет собой заметный косметический дефект. Зачастую причиной косоглазия у детей является анатомическая аномалия развития. Однако иногда заболевание имеет паралитическую природу и возникает в связи с поражением центральной нервной системы, а также глазных мышц. Узнать больше…

          Данная патология имеет несколько различных форм. В частности, у многих пациентов диагностируют сходящееся косоглазие (эзотропию), при котором точка фокусировки смещена к переносице. Эта форма косоглазия нередко прогрессирует на фоне дальнозоркости. Помимо нее, специалисты выделяют такие разновидности болезни, как экзотропия, гипертвопия, липотропия, гипертропия.

          В случае поражения болезнью лишь одного глаза принято говорить о монокулярном косоглазии. Его опасность заключается в том, что постепенно больной глаз выключается из зрительного процесса, а со временем полностью утрачивает свою функциональность. На сегодняшний день не существует способов, с помощью которых можно было бы восстановить «нерабочий» глаз. Помимо монокулярного может иметь местоальтернирующее косоглазие, при котором патогенез распространяется на оба глаза, поэтому они задействуются в зрительном процессе попеременно.

          Ключевая задача лечения косоглазия в клиниках Израиля – устранение несбалансированности в функционировании глазодвигательных мышц и восстановление симметрии в положении глаз. При раннем исправлении косоглазия у детей зрительную функцию удается полностью вернуть. Косоглазие у взрослых приводит к появлению необратимых изменений, поэтому операбельное лечение используется исключительно в косметических целях.

          Не так давно в центрах Израиля по лечению косоглазия начали применять инновационные методики, которые в некоторых случаях помогают избежать операции. Речь идет об аппаратных техниках, направленных на возобновление способности к фокусировке взгляда в одной точке. В числе подобных методик следует назвать плеоптическую терапию с использованием лазера и специальных компьютерных программ, а также ортоптическое лечение – комплекс средств по восстановлению бинокулярного зрения, то есть способности задействовать оба глаза для получения визуальной картинки.

          Большой эффективностью, по отзывам о лечении косоглазия в Израиле, отличается применение конвергенцтренера – офтальмологического аппарата, который помогает развивать конвергенцию (схождение зрительных линий глаз) и активизировать глазодвигательные мышцы.

          Операции при косоглазии могут преследовать достаточно разные цели. Во-первых, речь может вестись о функциональной коррекции косоглазия либо уменьшении угла косоглазия. Во-вторых, хирургия может быть использована в качестве средства по предотвращению паралича наружных мышц глаз. В-третьих, инвазивное лечение иногда применяют исключительно в косметических целях.

          В больницах Израиля лечение косоглазия операбельным путем предполагает проведение одного из ниженазванных вмешательств либо их комбинации:

        • Миотомия(полная либо частичная) – рассечение мышцы глаза
        • Теномиопластика – увеличение длины глазодвигательной мышцы
        • Рецессия – отодвигание глазной мышцы
        • О специфике и стоимости лечения косоглазия в израильских медцентрах с применением данных операций могут рассказать специалисты компанииServiceMed. Узнать больше…

          В принципе, все вмешательства по коррекции косоглазия сводятся к выполнению хирургом действий по ослаблению либо усилению мышц глаза. Так, ослабить мышцу можно путем ее пересаживания дальше от роговицы. Наоборот, усилить мышцу можно посредством иссечения ее малой части.

          Специфика хирургии по устранению косоглазия заключается в том, что окончательное решение о необходимых манипуляциях принимается уже на операционном столе, когда хирург видит топографическую анатомию глазодвигательных мышц. С недавнего времени в стенах клиник-партнеров центра ServiceMed начали применять уникальную технику наложения швов, которые можно регулировать уже после окончания вмешательства. Подобный прием позволяет добиться, практически, гарантированного результата.

        • Диагностические проверки (рефрактометрия, скиаскопия, лабораторные тесты крови, снимок роговицы).
        • Консультация офтальмолога и ортоптиста (врача, который занимается лечением проблем с движением зрачков).
        • Применение консервативных протоколов либо операционное вмешательство.
        • Восстановительная терапия (специальные упражнения).
        • Вопросы наших пациентов

          1. Какой возраст является наиболее оптимальным для операбельной коррекции косоглазия?

          Наиболее рационально пройти подобное вмешательство в дошкольном возрасте (четыре-шесть лет). В этом возрастном промежутке еще можно полностью возобновить зрительную функцию. В то же время, ребенок уже может осознанно выполнять необходимый комплекс упражнений по закреплению результатов лечения. Необходимо заметить, что в цену лечения косоглазия в Израиле входит разработка персональной программы гимнастики для глаз.

          Подобное вмешательство длиться не более двух часов и выполняется под местным обезболиванием. Госпитализации, при этом, не требуется. В послеоперационный период пациенту назначаются курс аппаратного лечения, который он проходит в амбулаторном режиме. Окончательно восстановиться пациент может уже через неделю. При этом, современные разработки израильских офтальмологов обеспечивают достижение устойчивых результатов в сохранении симметричности положения глаз.

          Преимущества лечения с ServiceMed:

          • Возможность воспользоваться уникальными авторскими разработками израильских офтальмологов
          • Комплекс высокоэффективных средств безоперационного лечения
          • Широкое применение микрохирургических техник
          • Впечатляющий опыт врачей с мировым авторитетом
          • Помощь по всем вопросам, связанным с пребыванием на лечении

          С ServiceMed угроза Вашему здоровью будет ликвидирована!

          service-med.com

          Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Хирургическая коррекция малых углов сходящегося косоглазия у детей

          Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция малых углов сходящегося косоглазия у детей

          ?На правах рукописи

          Антипова Юлия Николаевна

          ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МАЛЫХ УГЛОВ СХОДЯЩЕГОСЯ КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

          14 00 08 — глазные болезни

          Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

          Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению

          и социальному развитию»

          Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, профессор, доктор медицинских наук Сидоренко Евгений Иванович

          Доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович Доктор медицинских наук, профессор Душин Николай Васильевич

          Ведущая организация МОНИКИ им М Ф Владимирского

          Защита состоится «"¦«» 2008 года в 14 00 на заседании

          диссертационного совета Д 001 040 01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (119021, г Москва, ул Россолимо, д 11 А)

          С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

          Автореферат разослан 200%-

          Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

          ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

          Содружественное косоглазие занимает 2-е место пр частоте среди детской глазной патологии (Т П Кащенко, В И Поспелов, С JI Шаповалов,2005г) и встречается у 0,5-3,5% детей (Э С Аветисов, Е И Ковалевский, 1987г, И Э Азнаурян, 2005г, ВН. Канюков, 2006г) В детских глазных стационарах больные с косоглазием составляют 15-35% (JI Н Бубен, Е М Гридюшко,2005г )

          Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьёзным расстройством бинокулярных и монокулярных функций Это затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ограничивает возможность выбора профессии

          Предупреждение и устранение косоглазия с одновременным восстановлением утраченных функций — важная задача детских офтальмологов

          Несмотря на то, что коррекция аметропий, плеоптическое и ортопто-диплоптическое лечение часто приводят к выздоровлению больных косоглазием, 40-60% детей нуждаются в оперативном лечении (Кащенко Т П ,1966 г, Аветисов Э С ,1983 г, Ковалевский Е И ,1986 г )

          Основополагающие принципы хирургии косоглазия

          характеризуются «отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применение таких видов операций, при которых мышца не изменяет направления своей плоскости и сохраняет надёжную связь с глазным яблоком» (Э С Аветисов, 1977)

          Частота ортотропии после первой операции колеблется от 40 до 90%, а частота реопераций составляет 10-50 % (Махкамова ХМ,1965г, Гусева МР, 1984 г, Noorden GK von, 1972 г) Повторные операции при

          рубцевании окружающих тканей приводят к непредсказуемым результатам (Кански Джек Дж ,2006 г) и тем самым отдаляют перспективу косметического и функционального выздоровления (Каркашина Е В ,1991г )

          Вопросы дозирования операций на глазодвигательных мышцах имеют большое значение для хирурга из-за опасности гиперэффекта

          Вследствие гиперэффекта операции на глазодвигательных мышцах может возникнуть отклонение глаза в противоположную сторону — так называемое, вторичное обратное косоглазие (расходящееся после сходящегося или сходящееся после расходящегося)

          Особенно остро эта проблема возникает при необходимости исправления сходящегося косоглазия, так как внутренняя прямая мышца имеет самое близкое к лимбу прикрепление к склере и отвечает за одну из важнейших функций глазодвигательной системы — конвергенцию Поэтому передозировка ослабляющих операций (рецессии) очень часто приводит к снижению тонуса мышцы, что отрицательно сказывается на конвергенции, а также перемещению прикрепления мышцы за вращательный экватор, развитию синдрома ретракции глаза и обратного расходящегося косоглазия

          Работами АС Сенякиной (1977г), ЕИ Ковалевского, МР Гусевой и др (1979г ), Е В Каркашиной (1991 г ) на огромном клиническом материале показано, что обратное расходящееся косоглазие после исправления сходящегося возникает в 10 — 25% случаев

          В последнее время отмечается расширение объема оперативных вмешательств на мышцах — вертикаломоторах (чаще всего на нижней косой мышце) при врожденной комбинированной горизонтально- вертикальной девиации у детей Используются различные методы ослабления нижней косой мышцы, в тч и приводящие к развитию обратного расходящегося косоглазия Так, Сю1еап Б и Теос1огезси Б (2004) отмечают обратное расходящееся косоглазие после исправления врождённой эзотропии с вертикальным компонентом в 11- 60% случаев в зависимости от метода

          операции на нижней косой мышцы (рецессии или антериоризации) Для решения этой проблемы необходимо применение таких методов хирургического лечения, которые позволили бы сохранить особенности биомеханики глазодвигательных мышц

          Особую сложность представляет для врача задача устранения косоглазия с малыми углами (до 15° по Гиршбергу) Сходящееся косоглазие с малыми углами составляет до 46,5% среди детей, получающих лечение в специализированных детских садах Эффективность ортоптического лечения этой группы больных достаточно высока 64,4% больных получают бифовеальное слияние и 47,5% ортотропию [Лохина Е К ,1975г ] У половины детей, у которых не наступило излечения при применении консервативного метода, необходимо проведение операции

          До сих пор не предложено безопасного и эффективного способа устранения малых углов косоглазия Меньшие объёмы ослабления, как правило, недостаточны для устранения косоглазия, большие часто приводят к гиперэффекту Решение этих вопросов и составило предмет нашего исследования

          ЦЕЛЬ работы — разработка эффективного, функционального, малотравматичного способа хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия Задачи исследования:

          1 Изучить эффективность традиционной хирургической коррекции малых углов сходящегося косоглазия

          2 Разработать органосберегающую, малотравматичную операцию коррекции малых углов сходящегося косоглазия на основе миосутурации

          3 Определить унифицированную константу дозированной миосутурации внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов косоглазия

          -54 Модифицировать рецессию нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента при вертикально-горизонтальной девиации

          5 Провести сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения малых углов сходящегося косоглазия методом миосутурации внутренних прямых мышц глаз и рецессии внутренних прямых мышц глаз

          6 Разработать алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия для профилактики послеоперационного мышечного дисбаланса в вергентной системе

          Научная новизна и практическая значимость.

          1 Впервые предложен комплексный поэтапный подход к коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами, начинающийся с проведения ортоптического лечения, при необходимости вторым этапом является проведение операции миосутурации внутренних прямых мышц, третьим этапом в случае недостаточной результативности миосутурации и последующего ортоптического лечения проведение рецессии внутренних прямых мышц или удаление фиксирующего мышцу склеро-склерального шва в случае развития гиперэффекта

          2 Впервые выведена унифицированная величина ослабления гиперфункционирующей внутренней прямой мышцы глаза при проведении коррекции малых углов сходящегося косоглазия, равная 11 мм, обеспеченная совокупным эффектом укорочения плеча рычага силы мышцы вследствие фиксации ее за экватором и физиологическими фузионными резервами

          3 Осуществлено упрощение методики рецессии нижней косой мышцы для коррекции вертикального компонента косоглазия при вертикально-горизонтальной девиации глазного яблока, заключающееся в отсечении от склеры нижней косой мышцы без предварительного прошивания с последующей фиксацией к склере Модификация улучшила профиль

          безопасности операции и сократила время ее проведения, а значит и время анестезиологического пособия, в 2 раза

          Апробация работы Основные результаты исследований, представленных в диссертации, обсуждались на симпозиуме «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата», декабрь 2001 г , Москва, МНИИ им Гельмгольца, на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», Краснодар, ноябрь 2002г , на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии», Краснодар, сентябрь 2007г , на заседаниях Краснодарского краевого научного общества офтальмологов, апробация на кафедре глазных болезней педиатрического факультета РГМУ

          По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, в которых изложены основные её положения, 2 патента на изобретения

          На защиту вынесены следующие положения диссертации.

          1 Комплексный подход к коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами

          2 Расчёт величины ослабления внутренней прямой мышцы методом миосутурации для коррекции малых углов сходящегося косоглазия

          3 Модификация рецессии нижней косой мышцы

          Структура и объём диссертации Диссертационная работа изложена на 111 страницах машинописи, состоит из введения, четырёх глав, выводов, указателя литературы (85 отечественных и 48 иностранных авторов) Диссертация иллюстрирована 37 рисункймии 19 таблицами

          СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика материала. Методы исследования. В настоящей работе представлен анализ хирургической коррекции косоглазия у 400 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, средний возраст детей составил 7±2,3 года У 44% пациентов косоглазие возникло в возрасте до года

          Среди пациентов было 220 девочек (55%) и 180 мальчиков (45%) По клинической форме преобладали больные со сходящимся косоглазием (68%), 32% больных имели комбинированную горизонтально-вертикальную девиацию

          В зависимости от диагностированной формы косоглазия и определения формулы гиперактивных, ответственных за формирование данной формы косоглазия факторов, определяющих последующую оперативную тактику, все пациенты были разделены на 4 группы Принципиальным было участие в формировании косоглазия нижней косой мышцы, формирующей вертикальный компонент косоглазия и требующей предварительной коррекции до проведения корригирующей операции по поводу горизонтальной составляющей косоглазия.

          I группа была представлена пациентами с вертикально-горизонтальной девиацией, которым на предварительном этапе была выполнена рецессия нижней косой мышцы, а для исправления остаточного угла горизонтальной девиации была использована рецессия внутренних прямых мышц Эта группа состояла из 98 пациентов

          II группа состояла из 30 детей, также ранее прооперированных по поводу вертикального косоглазия, им также была выполнена рецессия нижней косой мышцы Для исправления же горизонтального косоглазия у этих больных мы использовали миосутурацию внутренних прямых мышц обоих глаз

          В III группу вошли 200 пациентов, которые получили традиционное хирургическое пособие — рецессию внутренних прямых мышц

          IV группа состояла из 72 пациентов, которым для исправления сходящегося косоглазия была выполнена миосутурация внутренних прямых мышц

          Возрастной состав четырёх групп был достаточно однороден Максимум оперативной активности для коррекции косоглазия приходился на 7-9 лет Это объясняется тем, что родители неохотно соглашались на хирургическую коррекцию косоглазия с малыми углами, надеясь на возможности консервативного лечения Пациенты в возрасте старше 14 лет оперировались редко (3-7%)

          Больным проводились следующие методы исследования визометрия, исследование рефракции, угла косоглазия, состояния глазного дна, определение бифовеального слияния в условиях гаплоскопии, характера зрения, коордиметрия, исследование конвергенции, ультрасонографическое исследование скорости кровотока в мышечных артериях Со стороны переднего отрезка глаз, оптических сред и глазного дна ни у одного пациента патология не была выявлена Учитывая то, что всем больным проводилось плеопто-ортоптическое лечение на предварительном этапе, острота зрения худшего глаза была выше 0,6, у 92% больных было получено бифовеальное слияние на синоптофоре У всех больных исследование бинокулярного зрения на четырехточечном цветовом приборе Белостоцкого-Фридмана выявило одновременный характер зрения Рефракцию исследовали на авторефрактометре, а также методом теневой пробы (скиаскопии) в условиях

          предварительной циклоплегии Подавляющее большинство пациентов (68% -86,5%) имели гиперметропию слабой степени Гипермегропии высокой степени не было ни у одного пациента Сложный гиперметропический астигматизм наблюдался достаточно редко (5,5% — 10% случаев) Угол девиации определялся по положению роговичного рефлекса (тест Гиршберга) Во всех группах наибольшее количество детей было с углом косоглазия до 10 градусов Офтальмоскопию мы применяли для диагностики вертикального компонента (у 32% больных до исправления вертикального компонента было обнаружено изменение положения фовеа по отношению к диску зрительного нерва)

          Изучение эффективности консервативного лечения сходящегося

          косоглазия с малыми углами

          399 больных получили полноценное ортоптическое лечение на синопгофоре (1 ребенок из-за малого возраста не занимался ортоптикой)

          Подавляющее большинство детей (92%) в результате ортопгаческого лечения выработали бифовеальное слияние Достаточные дивергентные фузионные резервы были получены у 81 % детей, у которых выработано бифовеальное слияние Несмотря на хорошие функциональные результаты ортоптического лечения, ортотропия не была достигнута и были выставлены показания к оперативному лечению

          80 пациентам проводилась призматическая коррекция призмами Френеля силой от 12 до 30 сантирадиаи по методике проф Аветисова Э С и дмн Розенблюма ЮЗ Силу призмы равномерно делили между двумя глазами пациента в очках с оптимальной оптической коррекцией Пациенты носили призматические очки от 2 до 6 месяцев У 60% больных в условиях призматической коррекции было получено бинокулярное зрение

          Изучение эффективности модифицированной рецессии нижней

          -1032% больных было устранено вертикальное косоглазие методом рецессии нижней косой мьппцы Нами предложена и патентована [патент на изобретение №2188610, 10 сентября 2002г] модификация операции рецессии нижней косой мьппцы Технической новизной является отсечение нижней косой мьппцы от склеры без предварительного прошивания, что значительно улучшило профиль безопасности операции и сократило время вмешательства, а значит и анестезиологического пособия в 2 раза при сохранившейся эффективности

          Изучение эффективности традиционной хирургии малых углов сходящегося косоглазия

          — 98 детей с остаточным углом горизонтальной девиации и 200 детей с первичным малым углом сходящегося косоглазия были прооперированы методом рецессии внутренних прямых мышц

          Ортотропия в результате рецессии внутренних прямых мьппц достигнута в большинстве случаев (в 52% случаев в 1 группе и в 59%случаев в Ш группе), что говорит о высокой результативности этой операции Наличие остаточной девиации до +5° в возрастной группе 3-6 лет (20,4% в 1 группе и 15% в Ш группе) можно расценить как позитивный прогностический признак, т к возрастное расхождение зрительных осей способно нивелировать до 5° сходящееся косоглазия Более выраженный угол остаточной девиации встречался с одинаковой частотой в 1 и Ш группах и составил 14,5% и 14% соответственно Выявлена слабая корреляционная взаимосвязь дооперационного и послеоперационного углов косоглазия при применении рецессии внутренних прямых мьппц (г=0 1, р < 0,05) Рецессия внутренних прямых мышц, снижая тонус оперированной мьппцы, привела к ограничению конвергенции в 5% случаев в I группе и в 3% в Ш группе Отсутствие конвергенции в 2,5 -3% случаев в обеих группах потребовало лечения Через год после операции увеличилось количество выздоровлений

          (ортотропия) на фоне ортоптодиплоптического лечения, значите чьи о уменьшилось количество гипоэффектов, но появились больные с гиперэффектами оперативного лечения Причём в первой группе (больные с горизонтально-вертикальной девиацией, которым была выполнена рецессия внутренних прямых мышц) количество гиперэффектов значительно больше (19,5%), в то время как в третьей группе лишь 10% Исправление гиперэффекта после рецессии мышц представляет большие трудности, тк рубцовый процесс ухудшает сократительную способность мышцы Устранение вторичного обратного косоглазия потребовало у всех больных оперативного лечения, в 10% случаев по 2 операции

          Для предупреждения гиперэффекта при коррекции малых углов сходящегося косоглазия нами предложена операция — миосутурация внутренних прямых мышц

          Изучение эффективности миосутурации внутренних прямых мышц

          Миосутурация заключается в перемещении места прикрепления мышцы за участок прилежания к глазному яблоку, тем самым укорачивается плечо силы мышцы (рис 1)

          ? 1УП =0, где М = Ж • Ь, 1=1

          Р — действующая сила,

          Ь — плечо силы (кратчайшее расстояние от центра вращения до точки

          приложения силы) Рис 1 Изменение вращающего момента силы прямой мышцы при миосутурации

          Техника операции один разрез конъюнктивы делается параллельно лимбу, а два других расходятся радиально (таким образом, препятствуют тому, чтобы введенный шпатель помещал абдукции глазного яблока из-за натяжения конъюнктивы)

          Прямая мышца берется на крючок и хорошо выделяется Шпателем освобождают операционное поле Приставленной измерительной линейкой оставляют ясный след на склере сверху и снизу мышцы на расстоянии 11 мм от места прикрепления мышцы Склеро-склеральный шов (полиэстер 5/0) накладывается так, чтобы прижать мышцу к склере, завязывается у края мышцы На конъюнктиву узловые швы (биосорб 7/0, викрил 8/0),

          Расчёт расстояния от места прикрепления мышцы до наложения склеро-склерального шва производится следующим образом По схеме А М Castanera (1989г) для исправления косоглазия в 5 градусов необходимо наложить шов в 10 мм от места прикрепления, 10 град соответственно в 15 мм, 15 град — в 20 мм Однако, наложение шва в 15-20 мм от места прикрепления фактически невозможно без отсечения мышцы Функциональные возможности мышцы, обеспеченные дивергентными фузионными резервами и контрактильной возможностью мышцы представляют возможность дополнительной динамической докоррекции в пределах 10° Таким образом, хирургическая коррекция производится в пределах 6 градусов и остальные 4-10 градусов компенсируются функциональной докоррекцией [патент на изобретение №2198636,20 февраля 2003г]

          Миосутурация была выполнена 102 детям (II и IV группы) Большинство детей в обеих группах непосредственно после операции имели ортотропию (61% во второй группе и 75% в четвертой группе) Выявлена

          высокая прогнозируемость операции миосутурации с коэффициентом корреляции предоперационного и послеоперационного углов девиации г= 0,73622 Проведенное исследование показало, что миосутурация внутренних прямых мышц не влияет на конвергенцию, не ухудшает состояние артериального кровотока мышечных артерий Гиперэффект через год после перенесенной миосутурации внутренних прямых мышц наблюдался у 4 пациентов из 102 (4%), но в группе с вертикально-горизонтальной девиацией гиперэффект возникал в два раза чаще (6,5%)

          Устранение гиперэффекта после операции миосутурации производилось удалением фиксирующего шва При гистологическом исследовании снятого шва не было обнаружено повреждённых мышечных волокон и некротизированных тканей

          Изучение сравнительных результатов лечения малых углов сходящегося косоглазия методами рецессии и миосутурации внутренних прямых мышц обоих глаз

          В результате хирургической коррекции горизонтального косоглазия обоими методами операции достигнуто статистически достоверное уменьшение угла девиации глазного яблока, при этом достоверность различий при применении миосутурации более высокая (р<0,01 в сравнении с результатами применения рецессии внутренней прямой мышцы (р<0,05)

          Статистически достоверны и различия полученных результатов лечения примененных конкретных методов операции Угол послеоперационной девиации глазного яблока после миосутурации статистически достоверно меньше (р<0,01), чем после классической рецессии внутренней прямой мышцы глаза

          Катамнестическое обследование всех больных через 1 год и части больных в более отдаленные сроки позволило провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов обоих методов лечения Структурный анализ угла девиации глазного яблока показал, что в

          послеоперационном периоде была достигнута ортотропия у 59% пациентов, прооперированных методом рецессии и у 75% пациентов, прооперированных методом миосутурации внутренних прямых мышц. Бинокулярное зрение сформировалось у 55% детей, прооперированных методом рецессии, и у 68% — методом миосутурации Наличие остаточной эзотропии отмечено у 41% больных, прооперированных методом рецессии, и у 25% — методом миосутурации Через 1 год в обеих группах увеличилось количество детей с ортотропией с 59% до 72% после рецессии внутренних прямых мышц, с 75% до 88% после миосутурации Существенно уменьшилось количество детей с остаточной девиацией глазного яблока на 26% после рецессии и на 17% после миосутурации Пациентам с остаточной девиацией, прооперированным методом рецессии внутренних прямых мышц, была выполнена дополнительная ослабляющая операция (ререцессия или теносклеропластика внутренней прямой мышцы) Трем пациентам, прооперированным методом миосутурации внутренних прямых мышц, была выполнена рецессия внутренней прямой мышцы У 39 (13%) пациентов после перенесенной рецессии внутренних прямых мышц и 4 (4%) пациентов после перенесенной миосутурации внутренних прямых мышц было констатировано развитие гиперэффекта — вторичного обратного расходящегося косоглазия Всем пациентам с диагностированным в эти сроки гиперэффектом после нерезультативного консервативного лечения осуществлена повторная хирургическая коррекция косоглазия с учетом варианта предшествующей операции Пациентам с вторичным ^обратным расходящимся косоглазием после рецессии производилась проррафия оперированных мышц, а в четырех случаях пришлось прибегнуть ко второму этапу оперативного лечения -рецессии наружных прямых мышц Несмотря на достигнутую ортотропию, бинокулярное зрение удалось выработать лишь в 48% случаев Пациентам с обратным косоглазием после миосутурации для достижения равновесия в вергентной системе было достаточно удаления фиксирующего шва У всех

          пациентов этой группы в последующем сформировалось бинокулярное зрение

          В отдаленный период было осмотрено 30 пациентов, перенесших рецессию внутренних прямых мышц 13 лет назад и 18 пациентов, перенесших миосутурацию внутренних прямых мышц 8 лет назад, Случаев появления обратного расходящегося косоглазия у пациентов, перенесших миосутурацию внутренних прямых мышц не было отмечено, в то время как у 4 пациентов (13%) после рецессии внутренних прямых мышц проявился гиперэффект операции Сравнительный анализ показал, что при операции миосутурации внутренних прямых мышц ортотропия достигалась у большего числа прооперированных пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде Практически в 2 раза реже определялась остаточная эзотропия после операции миосутурации прямых мышц во все сроки послеоперационного наблюдения, параллельно регистрировалось уменьшение числа пациентов с остаточной эзотропией в обеих грушах как через год, так и в более отдаленные периоды Данная ситуации отражает включение физиологических механизмов функциональной докоррекции

          Обратная экзотропия констатировалась чаще через 1 год после операции рецессии внутренних прямых мышц (у 13% прооперированных больных), у пациентов после операции миосутурации прямых мышц только у 4% больных Учитывая, что в раннем послеоперационном периоде при выписке пациента из стационара обратная экзотропия не определялась, появление ее к концу первого года после операции отражает срыв физиологических механизмов регуляции в вергентной системе, который приобрел фиксированный характер, так как последующее наблюдете больных (через 13 лет) выявило аналогичное положение

          Таким образом, результативность обоих видов хирургической коррекции косоглазия достаточно высока Существенным отличием дозированной миосутурации внутренних прямых мышц является унифицированность и

          меньшая травматичность самой операции, большая прогнозируемость предполагаемого результата, а, соответственно, меньшее количество гиперэффектов в виде обратного расходящегося косоглазия, для нивелирования которого достаточно удаления фиксирующего шва В этом аспекте операция миосутурация является более физиологичной, сохраняя анатомическую целостность внутренней прямой мышцы и её биомеханические свойства Клиническая результативность операции миосутурации в виде формирования бинокулярного зрения и ортотропии оказалась более высокой

          На основании вышесказанного нами предлагается алгоритм хирургической коррекции малых углов косоглазия после обязательного проведения ортоптического лечения

          Первый этап — дозированная миосутурация внутренних прямых мышц Тактика лечения на втором этапе определяется проявившимся дисбалансом в вергенгной системе При сохраняющейся эзотропии в случае неэффективности последующей консервативной терапии — проведение других ослабляющих мышцу хирургических вмешательств на внутренней прямой мышце (рецессии или теносклеропластики) Гиперэффект в виде вторичного обратного расходящегося косоглазия устраняется удалением фиксирующего шва

          1 Установлено, что традиционная хирургия малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии внутренних прямых мышц при высокой результативности (ортотропия в 70-72% случаев в отдалённом периоде) имеет существенный потенциал последующего развития гиперэффекта (13% случаев) Устранение возникшего обратного косоглазия требует проведения повторных корригирующих операций (в 10% случаев более одной),

          осуществление которых затруднено рубцовым процессом в оперированной мыпще

          2 Разработана техника органосберегающей коррекции сходящегося косоглазия с малыми углами дозированной миосутурацией внутренних прямых мышц основанной на ослаблении гиперфункционирующей мышцы наложением над ней склеро-склерального фиксирующего шва, приводящего к редукции плеча вращательного момента силы, и последующей физиологической коррекции за счет сенсорной регуляции вергентной системы

          3 Обоснована и выведена универсальная постоянная величина миосутурации при исправлении малых углов косоглазия, равная 11 мм от места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере, обеспечивающая устранение косоглазия в границах от б до 16 градусов за счет хирургической коррекции в пределах 6 градусов и функциональной докоррекции в пределах 9-10 градусов

          4 Доказана высокая точность и прогнозируемость результатов коррекции малых углов косоглазия применением операции миосутурации с достижением ортотропии в 75% случаев непосредственно после операции, 88% случаев через год после операции и в 94% через 8 лет после операции с коэффициентом корреляции предоперационного и послеоперационного углов девиации г= 0,73622 Доказана низкая частота (4%) развития гиперэффекта после операции миосутурации внутренних прямых мышц, простота и атравматичность его устранения удалением фиксирующего шва

          5 Предложена модификация операции рецессии нижней косой мышцы, заключающаяся в отсечении ее от склеры и последующей фиксации без предварительного прошивания, улучшившая профиль безопасности операции за счет меньшей травматичности, укорочения времени операции и анестезиологического пособия в 2 раза

          -186 Показана сопоставимая эффективность результатов оперативного лечения малых углов сходящегося косоглазия методом рецессии и дозированной миосутурации внутренних прямых мышц (ортотропия в 72% и 88% соответственно) и лучшая результативность в отдаленном послеоперационном периоде дозированной миосутурации внутренних прямых мышц (ортотропия в 94% случаев)

          7 Предложен алгоритм поэтапного хирургического лечения пациентов с малыми углами сходящегося косоглазия, включающий полноценное плеоптоортоптическое лечение, затем дозированную миосутурацию внутренних прямых мышц с последующей дифференцированной коррекцией возможного дисбаланса в вергентной системе

          — при сохраняющейся эзотропии в случае неэффективности последующей консервативой терапии — проведение других ослабляющих мышцу хирургических вмешательств (рецессия или теносклеропластика внутренних прямых мышц),

          — при развитии гиперэффекта в виде вторичного обратного расходящегося косоглазия удаление фиксирующего мышцу шва

          Список работ, опубликованных по теме диссертации

          1 «Результаты комплексного лечения вертикального косоглазия у детей»/ А И Еременко, Л А Золотарев, Ю.НАнтипова // Офтальмологический журнал Одесса, 1994 №5 — С 269-270

          2 «Применение призматической коррекции в комплексном лечении косоглазия»/ ЮЛАнтипова, Е И Волик // Сборник « Актуальные вопросы офтальмологии», п освящённый 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы Москва, 1996г, часть I — С 41-43

          -193 «Опыт применения нитевых операций в лечении косоглазия у детей»/Ю.Н. Антипова, Е И Волик // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию клиники глазных болезней Казанского государственного медицинского университета Казань, 2000 — С 56-59

          4 «К тактике лечения косоглазия с двухсторонней недостаточностью верхних косых мышц»/Ю.Н. Антипова, Е И Волик // Русский офтальмологический журнал Москва, 2001 №1 — С 24-25

          5 «Способ хирургической коррекции горизонтального компонента косоглазия с двухсторонней недостаточностью верхних косых мышц у дегей»/Ю.Н. Антипова, Е И Волик// Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата», Москва, 2001 — С 167

          6 «Фиксирующий нитевой шов при исправлении косоглазия с малыми углами отклонения»/Ю.Н.Антипова, ТМ Калинина // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» Краснодар, 2002 — С 102

          7 «Задняя фиксация горизонтальных прямых мышц в хирургии косоглазия у детей»/Ю Н.Антипова // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России Москва, 2005 — С 344

          8 «Гистологическое исследование внутренних прямых мышц при сходящемся косоглазии у детей»/Ю.Н. Антипова // Там же — С 344

          9 Модифицированная рецессия нижней косой мышцы в лечении вертикального косоглазия /Ю.Н Антипова// Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва,2007 -С 14-16

          10 Ослабляющие операции в коррекции малых углов сходящегося косоглазия у детей / Ю.Н.Антипова, Т Н Калинина, Т В Колобов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с

          международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии», Краснодар, 2007 — С 58-59

          11 Миосутурация внутренних прямых мышц при сходящемся косоглазии у детей / MP Гусева, Ю.Н.Антипова, JIН Антипова, Т М Калинина // Российская педиатрическая офтальмология, №4,2007 — С 3638

          12 Prismatic correction of inborn strabismus /Antipova J , Volik E // XI th Congress of the European Society of Ophthalmology — Hungary, Budapest,-1997-P 1395

          13 Effective surgery of strabismus angle / Kuznetsova К, Antipova J, Volik E, Kovalevskaya I // ХП1 Congress of the European Society of Ophthalmology, Istanbul, 2001, VI / 049

          14 Technique of recession operation on inferior oblique muscle for vertical strabismus / Lugovaya I, Antipova J , Volik E , Privalov G // XXIX th International Congress of Ophthalmology, 21-25 April, 2002, Sydney, Australia,-P 1126

          15 Experience in maximal recession operation on inferior oblique muscle in correction of vertical strabismus / Antipova J., Volik E, Zolotarev L// 14 th Congress of the European Society of Ophthalmology Madrid, Spam, 7-12 June 2003-P3 52

          16 Патент на изобретение №2188610 «Способ хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы»/ Ю НГАнтипова, Е И Вблик // 10 09 2002 Бюл №25

          17 Патент на изобретение №2198636 «Способ хирургического лечения малых углов косоглазия» /ЮН Антипова, Е И Волик // 20 02 2003 Бюл №5

          Отпечатано в ООО РКА «Пресс-Имидж» г Краснодар, ул Чапаева, 94, тел 253-44-75 Тираж 100 экз

          medical-diss.com

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    *
    *