Пресбиопия (возрастная дальнозоркость)

Пожилые люди хуже видят, особенно вблизи и при тусклом свете – это состояние кажется понятным, естественным и не нуждающимся в лечении. Между тем, возрастная дальнозоркость, или пресбиопия, является предметом серьезных офтальмологических исследований и в наши дни отнюдь не обязательно обрекает человека на постоянное ношение «бабушкиных очков» с толстыми стеклами. Что мы сегодня знаем о пресбиопии?

Причины возникновения пресбиопии

Одинаково четкое, независимо от расстояния до объекта, зрение обеспечивается аккомодацией, или «подстройкой» фокусного расстояния в оптической системе глаза. Достаточно сложная механика, главным элементом которой является цилиарная мышца, изменяет кривизну хрусталика: фокусировка на близко расположенных предметах требует более сильного преломления, т.е. более сферичной формы, а зрение вдаль – более слабой рефракции и, соответственно, более плоской, расслабленной формы хрусталика. Эти процессы относятся к безусловным, автоматическим – долгие десятилетия они осуществляются зрительной системой без участия сознания и без каких-либо проблем. Мы просто смотрим – и видим.

Однако с возрастом любые ткани постепенно «устают» и стареют. Это относится и к цилиарной мышце, утрачивающей эластичность и силу, и к хрусталику, который становится менее упругим и менее прозрачным. Его способность менять кривизну снижается, и, соответственно, сокращается диапазон доступной глазу переменной рефракции. Поскольку зрение вдаль требует меньших усилий (цилиарная мышца и хрусталик, напомним, в этом положении расслаблены), оно остается относительно сохранным, когда «ближнее» зрение уже не справляется с привычными задачами, доставляет человеку ощутимый дискомфорт и становится причиной визита к офтальмологу – «за очками», которые многим кажутся единственным выходом из ситуации.

Основным симптомом пресбиопии является прогрессивное снижение способности к четкому различению объектов (шрифт, мелкие детали и т.п.) в ближайшем поле зрения. При этом минимальная дистанция, на котором уверенное зрительное восприятие еще возможно, постепенно «отодвигается». Кроме того, зрение становится менее чувствительным, человеку постоянно хочется добавить света в рабочее поле; иногда (при присоединении других патологических процессов) снижается цветовая насыщенность и контрастность зрительного образа, появляется двоение, радужные ореолы вокруг источников света и пр. К характерным проявлениям «чистой» пресбиопии относятся также частые головные боли и быстрая утомляемость органов зрения, обусловленная их постоянным перенапряжением в попытках выполнять привычные, но уже недоступные функции.

Это тот редкий случай, когда группой риска является все человечество. Весьма сложно говорить о наиболее вероятном возрасте начала пресбиопии, о влиянии пола, о других статистических тенденциях, – поскольку сроки и темпы старения слишком индивидуальны. Что касается гендерного, или полового фактора, то часто сообщается о более раннем (примерно на 10 лет) начале ношения очков женщинами, и о более спокойном, по сравнению с мужчинами, их отношении к такой необходимости. По другим данным, это скорее касается дальнозоркости как заболевания (в сочетании с иной офтальмопатологией), а не пресбиопии как сугубо возрастного процесса.

Исходная острота зрения также не играет никакой роли: рано или поздно естественный износ тканей начинает себя проявлять даже у очень зорких, в течение всей жизни, людей. Единственным фактором, который влияет на «запуск» и темпы развития пресбиопии, является наличие врожденной дальнозоркости или наследственной предрасположенности к ней – до определенного момента аккомодационная система может работать с некоторой перегрузкой и компенсировать рефракционную слабость, но с какого-то момента начинает справляться все хуже и в конце концов капитулирует.

Исправление зрения при пресбиопии (возрастной дальнозоркости)

Выбор коррекционной стратегии (прежде всего, решение о ее консервативном или радикальном характере) зависит от множества факторов: возраст пациента, возраст предположительного начала заболевания и первого визита к офтальмологу по этому поводу (между двумя этими событиями иногда успевают пройти годы), преимущественный род деятельности, образ жизни, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и мн.др. С учетом этих индивидуальных анамнестических данных, выбирается одно из следующих основных направлений.

Оптическая коррекция

Безусловно, очки остаются самым простым, удобным, доступным и традиционным (им почти тысяча лет) способом коррекции пресбиопического зрения. Особенно часто простые «плюсовые» очки назначаются пациентам, у которых снижение ближнего зрения не сопровождается заметным ухудшением зрения вдаль – в этом случае действительно достаточно надевать «очки для чтения» по мере необходимости. Однако зачастую возрастная дальнозоркость сочетается с близорукостью, и тогда на помощь приходит простое и гениальное изобретение Бенджамена Франклина – бифокальные очки. Линзы бифокальных (двухфокусных) очков разделены на две половины: верхняя с отрицательной оптической силой и нижняя с положительной. Таким образом, чтобы очки «сменили знак» и обеспечили необходимую коррекцию, человеку достаточно просто поднять взгляд от книги и перевести его вдаль. В некоторых случаях, однако, приходится пользоваться двумя различными парами очков (например, при сочетании пресбиопии со сложным астигматизмом).

Контактная коррекция

Контактные линзы как метод коррекции зрения гораздо моложе очков, однако со второй половины ХХ века они составляют очкам все более серьезную конкуренцию. Постоянно разрабатываются новые материалы и конструкции линз, расширяется сфера применения и сокращается список противопоказаний.

В частности, пациентам с пресбиопией сегодня предлагаются мультифокальные контактные линзы, которые, в отличие от аналогичных очков, минимизируют оптические аберрации и при этом сохраняют поля периферического зрения. Основным недостатком контактных линз длительное время оставалась именно их «контактность», т.е. необходимость прямого механического соприкосновения с роговицей глаза, что повышало риск аллергических реакций и инфекционно-воспалительных процессов, приводило к кислородному голоданию и недостаточному увлажнению роговичного слоя. Однако на сегодняшний день и этот недостаток успешно преодолевается: новые биосовместимые материалы позволяют глазу «дышать», т.е обеспечивают достаточную оксигенацию роговицы.

В некоторых случаях при назначении контактных линз приходится, как в шахматах, жертвовать одной функцией ради сохранения другой, более важной. Так, иногда бифокальная контактная коррекция достигается разнонаправленными линзами: плюсовой на одном глазу (для ближнего зрения) и минусовой на другом (для дальнего). В этом случае человек достаточно четко видит на любом расстоянии, однако такой метод вряд ли можно считать перспективным – будучи «противоестественным», он требует длительной адаптации зрительной системы (прежде всего, мозгового аналитического центра) и лишает человека бинокулярности, то есть стереоскопического восприятия пространства.

Хирургическое лечение

Радикальное лечение, – устраняющее не только симптоматику, но и ее причины, – требует офтальмохирургического вмешательства. Так, широкое распространение во всем мире получила операция по замене природного хрусталика искусственным. Оптические свойства интраокулярной линзы в точности соответствуют нормативным показателям здорового хрусталика, однако ИОЛ, в отличие от последнего, практически не подвержена износу и помутнению (то есть исключается катаракта).

Методика имплантации отработана настолько четко, что операция по замене хрусталика сегодня производится амбулаторно, без госпитализации и общего наркоза, с очень низким процентом осложнений и минимальным (несколько дней) периодом послеоперационной реабилитации. Продолжительность вмешательства не превышает 15-20 минут, причем операция не оставляет ни швов, ни рубцов – все манипуляции производятся прецизионным инструментарием через микроскопический разрез, который затем герметизируется естественным путем. В целом, популярность метода вполне объяснима и оправдана – имплантация ИОЛ является эффективным, радикальным и, что очень важно, достаточно безопасным решением проблемы пресбиопии. К сказанному остается добавить, что сегодня с успехом применяются мультифокальные интраокулярные линзы (оптика которых включает не две, а несколько фокусных зон, что обеспечивает четкость зрения в широком диапазоне расстояний), а также аккомодирующие линзы, которые воспроизводят не только оптические, но и механические свойства естественного хрусталика.

Возникшие на определенном жизненном этапе и постепенно прогрессирующие проблемы со зрением, – снижение остроты и четкости, утомляемость глаз, разного рода оптические «спецэффекты» и искажения, – пациенты зачастую воспринимают слишком уж беспечно и философски, считая это неизбежным злом и не принимая никаких мер, кроме покупки более-менее подходящих очков в ближайшей «Оптике». Между тем, такая философия является ложной и, более того, опасной, так как одна и та же симптоматика нередко присуща совершенно разным состояниям и патологическим процессам, особенно в начальных их стадиях. Так, под естественную пресбиопию могут маскироваться столь серьезные офтальмологические заболевания, как катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки и пр.; ухудшение зрения может быть также одним из проявлений сахарного диабета.

Поэтому при любом стойком зрительном дискомфорте необходимо как можно скорее показаться квалифицированному офтальмологу (не путать с «бесплатной консультацией и подбором очков», что предлагается в некоторых аптеках). Любой офтальмологический диагноз, включая пресбиопию, требует тщательного всестороннего обследования; применяются различные, – подчас довольно сложные, – методы измерения рефракционных показателей, обследования передней камеры и глазного дна, определения полей зрения, диагностики аккомодационных и бинокулярных функций.

Обращаясь в наш специализированный офтальмологический центр при возрастном ухудшении зрения Вы можете быть уверены, что наши врачи быстро найдут причину и проведут эффективное лечение заболевание. Новейшее оборудование, признанные специалисты и индивидуальный подход являются гарантией высоких результатов лечения!

В некоторых случаях необходимо пройти УЗИ, КТ или МРТ, сдать лабораторные анализы, проконсультироваться у смежного специалиста (например, у невропатолога или эндокринолога), принять курс витаминотерапии, аппаратно-тренажерного лечения или глазных капель. Пренебрегать подобными рекомендациями, поверьте, очень рискованно, поскольку врач-офтальмолог всегда анализирует картину в целом и не ограничивается, вопреки раздраженным требованиям некоторых пациентов, выдачей рецепта на очки. Не менее опасна распространенная и, казалось бы, трогательная привычка: пользоваться чужими очками, позаимствовав их у товарища по несчастью на том лишь основании, что «в них тоже лучше видно». Сиюминутное восстановление зрения может обернуться серьезным перенапряжением зрительной системы и другими негативными последствиями, связанными с неадекватной оптической коррекцией.

Очки, линзы, микрохирургическое вмешательство – любое назначение в офтальмологии делается строго индивидуально, с учетом десятков анамнестических и клинических показателей. Помните об этом. И не рискуйте попусту – записывайтесь на прием в наш офтальмологический центр уже сегодня и сохраните зрение!

ophthalmocenter.ru

В настоящее время только в РФ проживает более 67 миллионов людей в возрасте старше 40 лет. Ожидается, что к 2020 году в мире будет насчитываться около 2,6 миллиарда страдающих пресбиопией. Это объясняет интерес офтальмологов и, в частности, рефракционных хирургов к данной проблеме.

Пресбиопия – возрастное прогрессирующее снижение аккомодативных способностей глаза, затрудняющее привычную ранее зрительную работу вблизи. К 60 годам амплитуда аккомодации уменьшается до 1Д, таким образом, ближайшая точка ясного видения к этому возрасту у эмметропа будет находиться на расстоянии около 1 метра. При этом зрение вдаль остается сохранным. Некорригированная пресбиопия может приводить к значительному снижению зрительных возможностей. Его степень будет зависеть от индивидуального объема аккомодации, аномалий рефракции, особенностей зрительной работы вблизи.

Потенциально пресбиопия не является заболеванием, так как в ее основе лежат процессы прежде всего возрастных, а не патологических изменений в организме. К тому же, ее лечение или отсутствие лечения не влияет на естественное развитие состояния. Однако пациенты начинают замечать появление симптомов пресбиопии в том возрасте, когда рекомендуется чаще проходить обследования у офтальмолога в связи с повышением риска развития многих других заболеваний (например, глаукомы, катаракты, макулодегенерации, сахарного диабета, гипертензии). По этой причине важно более тщательно подходить к осмотрам таких пациентов, не ограничиваясь только проверкой рефракции и подбором очковой коррекции.

Предрасположенность к развитию пресбиопии определяют следующие факторы:

1) возраст старше 40 лет;

2) некорригированная гиперметропия, создающая дополнительную нагрузку на аккомодацию;

3) повседневная работа, связанная с повышенными зрительными нагрузками вблизи;

4) пол (женщины начинают испытывать проблемы при чтении раньше мужчин);

5) заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, миастения гравис, недостаточность кровообращения, анемия, грипп, корь);

6) прием некоторых лекарственных препаратов (хлоропромазин, гидрохлортиазид, успокоительные и антигистаминные средства, антидепрессанты, антипсихотики, спазмолитики, диуретики);

7) ятрогенные факторы (панретинальная фотокоагуляция, внутриглазная хирургия);

8) проживание в регионах, близко расположенных к экватору (высокие температуры, интенсивное УФ-излучение);

9) плохое питание, декомпрессионная болезнь.

Причиной пресбиопии в настоящее время считают возрастное снижение эластичности вещества и капсулы хрусталика, изменение его толщины и формы, что приводит к неспособности изменять кривизну (хрусталика должным образом в ответ на действие цилиарной мышцы.

Снижение аккомодационных способностей начинается еще с подросткового возраста (табл. 1). Однако, обычно только к 38-43 годам оно достигает той степени, когда начинает вызвать затруднения при зрительной работе вблизи. Эти величины являются средними в популяции и могут отличаться у разных пациентов.

Табл. 1. Ориентировочный объем аккомодации в зависимости от возраста (Дптр).

Затуманенность зрения и неспособность различать мелкие детали на привычном расстоянии вблизи является основным признаком пресбиопии. При этом четкость повышается при удалении предмета от глаз из-за связанного с пресбиопией увеличения расстояния от глаза до ближайшей точки ясного зрения, а также при усилении освещенности из-за вызванного ярким светом сужения зрачка и, как следствие, увеличения глубины фокуса. Также могут возникать жалобы на замедление фокусировки при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, дискомфортные ощущения, головные боли, астенопию, повышенную утомляемость, сонливость, косоглазие, двоение при зрительной работе вблизи. Причинами вышеописанных симптомов могут являться уменьшение амплитуды аккомодации, наличие экзотропии со снижением резервов фузии и вергенции, избыточное напряжение круговой мышцы глаз и мышц лба.

В настоящее время для коррекции пресбиопии применяется множество методов. В их числе коррекция с помощью очков либо контактных линз, лазерная коррекция зрения, имплантация различных типов линз, кондуктивная кератопластика.

Коррекция с помощью очков и линз

Очки — самый простой способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции, позволяющей им беспроблемно осуществлять зрительную работу вблизи.

Несмотря на существующие усредненные величины назначаемой коррекции в зависимости от возраста, подбор очков при пресбиопии всегда индивидуален. На начальных стадиях пациентам, трудовая деятельность которых не связана с большим объемом зрительной работы вблизи, и тем, кто не испытывает значительных трудностей или дискомфорта при ее выполнении, может быть рекомендовано подальше отодвигать монитор или читаемый текст, увеличить освещенность в помещении, чаще делать перерывы в работе. В случае, когда указанные методы не помогают, рекомендуется подбирать минимальную, но обеспечивающую комфортное зрение вблизи, коррекцию. В дальнейшем сила линз постепенно увеличивается до +3,0 Д по отношению к исходной рефракции пациента, которую следует проверять при каждом очередном изменении оптической коррекции.

Недостатком монофокальных очков для близи является невозможность их использования на средних дистанциях и, особенно, вдаль. Этого недостатка лишены очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами. Однако, для адаптации к ним может понадобиться время. При наличии различных типов гетерофории могут применяться линзы с призматическим компонентом.

Жесткие и мягкие контактные линзы. Для коррекции пресбиопии используются монофокальные и мультифокальные линзы. В первом случае может применяться принцип монозрения (monovision), когда рефракция одного глаза, обычно ведущего, корректируется для дали, а второго – для близи. Недостатком метода является некоторое снижение контрастной чувствительности, нарушение стереоскопичности зрения. По данным исследований, адаптироваться к монозрению способны 60-80% пациентов. В последнее время чаще стали прибегать к использованию мультифокальных линз.

Основными причинами отказа от контактной коррекции пресбиопии являются непереносимость конкретного материала или вида линз, появление «гало», бликов, особенно при плохом освещении, туманности вокруг объектов, снижение контрастной чувствительности.

Комбинация очков и контактных линз может применяться в нескольких случаях. Чаще всего она используется, когда с помощью контактных линз корректируется зрение вдаль, а очки надеваются при зрительной работе вблизи. Второй вариант – когда пациент в течение рабочего дня много читает или пишет. В этом случае ему подбираются контактные линзы, максимально повышающие зрение вблизи, а очки – вдаль. И третий вариант – пациенту, пользующемуся контактной коррекцией, подобранной по принципу монозрения, подбираются очки с целью улучшения бинокулярного зрения для выполнения каких-либо специфических задач.

Рефракционная хирургия

В настоящее время быстрыми темпами развиваются различные методы рефракционной хирургии в коррекции пресбиопии. К ним относят LASIK или ФРК, с помощью которых создаются условия для формирования «монозрения» либо создание «мультифокальной» роговицы – PresbyLASIK (Supracor, Intracor и другие), имплантация роговичных инлаев, кондуктивная кератопластика.

Лазерная коррекция. PresbyLASIK. С помощью техники искусственного разобщения точек наилучшего зрения двух глаз возможно искусственным путем достичь анизометропии с целью создания монозрения при которой изменяемая рефракция одного глаза позволяет лучше видеть вблизи, а второго – вдаль. Наиболее показан такой метод для пациентов, адаптировавшихся к этому до вмешательства с помощью контактных линз, так как созданные искусственно изменения в преломляющей силе роговицы, а также возможное возникновение впоследствии особенностей зрения, будут необратимыми.

Также при согласии пациента возможно проведение лазерной коррекции зрения, после которой глаз приобретает миопическую рефракцию. Такая рефракция в дальнейшем не потребует коррекции для близи и незначительно снизит зрение вдаль. Побочные эффекты хирургии такие же, как и при обычной лазерной коррекции.

В настоящее время наиболее распространены два метода создания «мультифокальной» роговицы: периферический и центральный PresbyLASIK. В первом варианте проводится абляция периферической части роговицы таким образом, что формируется отрицательная периферическая асферичность и, тем самым, увеличивается глубина фокуса. В результате центральная часть роговицы отвечает за зрение вдаль, а периферическая – за ближнее зрение. Этот вариант потенциально обратим и позволяет вернуться к монофокальной коррекции. Во втором варианте по принципу дифракционной мультифокальной ИОЛ в центре роговицы создается зона с большей кривизной для обеспечения зрительной работы вблизи, а в периферической ее части – для зрения вдаль. По данным исследователей, он дает большую независимость от ношения корректирующих очков и индуцирует меньшее количество аберраций в сравнении с первым методом.

Кроме вышеперечисленных вариантов может проводиться персонализированный PresbyLASIK, учитывающий особенности рефракции пациента, а также PresbyLASIK с модифицированным монозрением, когда вмешательство проводится на одном глазу.

Все вышеперечисленные методы рефракционной хирургии могут снижать остроту зрения вдаль, стереозрение, контрастную чувствительность и общее качество зрения.

Супракор и интракор

Коррекция пресбиопии по методике Intracor® выполняется с помощью фемтосекундного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). В течение приблизительно 20 секунд без формирования среза в строме роговицы вокруг зрительной оси формируются 5 концентрических колец различного диаметра (внутреннее около 0,9 мм, наружное – 3,2 мм). Образующиеся при этом пузырьки газа увеличивают их толщину, а через 2-3 часа рассасываются. В результате роговица изменяет свою кривизну в центральной зоне, становясь более выпуклой по сравнению с периферической частью. Это изменяет ее преломляющую способность и обеспечивает улучшение зрения вблизи без существенного снижения зрения вдаль. Принцип такой же, как у дифракционных мультифокальных интраокулярных линз. В настоящее время Intracor® может использоваться для коррекции пресбиопии при эмметропии и небольшой степени гиперметропии.

Благодаря отсутствию повреждения наружных и внутренних слоев роговицы минимизируется риск развития инфекционных осложнений, исключается влияние на точность измерении ВГД и практически не ухудшаются биомеханические свойства роговицы. Процедура не оказывает в дальнейшем негативного эффекта на расчет монофокальной ИОЛ.

Несмотря на теорию, результаты метода не совсем однозначны. Отмечается стабильный эффект повышения остроты зрения без коррекции для близи, не сопровождающийся значимой потерей эндотелиальных клеток в сроки до 1,5 года. Однако при этом в некоторых случаях наблюдается понижение остроты зрения вдаль с коррекцией (до 50%), снижение мезопической контрастной чувствительности, появление эффекта «гало», способных затруднять ночное вождение.

Коррекция пресбиопии по методике Supracor® выполняется с помощью эксимерного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). Ее первый этап, как и при LASIK – формирование флепа. Далее эксимерный лазер формирует профиль роговицы таким образом, что зона в ее центре приобретает большую кривизну и тем самым обеспечивает зрение вблизи. Supracor® может выполняться пациентам с эмметропической и гиперметропической рефракцией до 2,5 Д и астигматизмом до 1 Д. Возможность проведения процедуры при миопической рефракции в настоящее время изучается.

Обычно сразу после проведения вмешательства пациенты отмечают значительное улучшение зрения вблизи. Через 6 месяцев 89,4-93% перенесших Supracor® не нуждаются в очковой коррекции. Зрение вдаль может вначале ухудшаться по причине сдвига рефракции в миопическую сторону (обычно до 0,5 Д), но спустя несколько недель она возвращается к норме. Так, острота зрения для дали без коррекции по разным данным составила более 0,8 в 36,6-96% — через 6 месяцев после Supracor ®. Снижение остроты зрения вдаль с коррекцией спустя полгода на одну строку наблюдалось в 28,5%, а на две – в 10,6%.

В настоящее время широко распространена также имплантация мультифокальных, аккомодирующих ИОЛ, и монофокальных с созданием «монозрения». Метод имеет безусловные показания при наличии у пациента катаракты либо иной патологии хрусталика. Однако при отсутствии вышеуказанных заболеваний, а также на ранних стадиях пресбиопии целесообразность рефракционной ленсэктомии или замены хрусталика с рефракционной целью весьма спорна.

Еще одним из широко распространенных в настоящее время методов исправления пресбиопии является имплантация роговичных инлаев (от англ. Inlay — вкладка), представляющих собой кольцо с небольшим отверстием (апертурой) в центре. Их преимуществом является отсутствие необходимости в удалении тканей роговицы, возможность «докоррекции» в дальнейшем, комбинирования с Lasik и удаления при необходимости. Они улучшают остроту зрения без коррекции вблизи и на средних расстояниях без значимой ее потери для дали. При этом не наблюдается ощутимо ухудшающих качество жизни зрительных симптомов. Долгосрочных последствий за все время применения установлено не было. Осложнения при имплантации минимальны, а сами инлаи можно при необходимости удалять. Описаны единичные случаи врастания эпителия под флеп, которые либо разрешились в дальнейшем, либо находились вне зрительной оси. Впоследствии они не вызывают значительных затруднений при осмотре сетчатки и при проведении хирургии катаракты.

Наиболее частыми осложнениями имплантации инлаев являются блики, «гало», синдром «сухого» глаза и проблемы с ночным зрением.

В настоящее время созданы три типа инлаев. Одни из них изменяют рефракционный индекс роговицы по принципу бифокальной оптики — рефракционные оптические инлаи (refractive optic inlays), другие изменяют кривизну роговицы, третьи за счет небольшой апертуры увеличивают глубину фокуса.

Рефракционные оптические инлаи – схожи по дизайну с мультифокальными контактными линзами или ИОЛ и представляют собой микролинзу с плоской центральной зоной для дали, вокруг которой имеются одно или более колец с различной аддитацией для зрения на средних и близких расстояниях. Имплантация проводится в недоминантный глаз.

В настоящее время из этой группы доступны Flexivue Microlens® и Icolens®. Первая представляет собой прозрачный гидрогелевый имплант с УФ-фильтром диаметром 3 мм. В центре имеется отверстие диаметром 0,15 мм для обеспечения циркуляции жидкости, вокруг которого располагаются плоская центральная зона и кольца с равномерно усиливающейся рефракцией от +1,25 до +3,5 Д с шагом 0,25 Д. Толщина его составляет 15-20 мкм. в зависмости от зоны аддитации. Имплантируется данный инлай в роговичный карман на глубину 280-300 мкм.

В настоящее время проведенных исследований не достаточно, чтобы достоверно судить об эффективности методики. Имеющиеся результаты говорят о том, что острота зрения вблизи без коррекции была более 0,6 в 75% случаев спустя 12 месяцев после имплантации. Монокулярная средняя острота зрения вдаль без коррекции снизилась с 1,0 до 0,4, хотя бинокулярная статистически не изменилась. Только 37% пациентов отмечали ухудшение остроты зрения оперированного глаза вдаль с коррекцией на одну строку. Отмечалось значимое снижение контрастной чувствительности в светлое время суток и в сумерках, появление аберраций высокого порядка. При том, что общая удовлетворенность результатами операции и независимостью от очков была высокой. 12,5% пациентов отмечали наличие «гало» и бликов спустя год после вмешательства.

Icolens® схожа по дизайну с описанным выше имплантом. Однако результаты ее использования на текущий момент не публиковались в рецензируемых научных журналах.

Инлаи, изменяющие форму роговицы — изменяют кривизну передней поверхности роговицы, создавая за счет ремоделирования эпителия вокруг имплантированного кольца мультифокальный эффект и улучшая зрение вблизи и на средних расстояниях. К этой группе относится Raindrop Near Vision Inlay® – прозрачная гидрогелевая линза диаметром 1,5-2,0 мм, имеющая сходный с роговицей индекс рефракции, но не обладающая оптической силой. Ее толщина в центре составляет 30 мкм, а по краю – 10 мкм. После формирования флепа она имплантируется в специальный карман на глубину 130-150 мкм в недоминантный глаз.

По результатам немногочисленных исследований 78% пациентов с дальнозоркостью имели остроту зрения вблизи без коррекции более 0,8 спустя месяц после имплантации. Средняя острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8.

К инлаям с малой апертурой относится Kamra® — непрозрачное кольцо диаметром 3,8 мм с микроперфорациями для обеспечения движения питательных веществ в роговице, выполненное из поливинилхлорида, с апертурой диаметром 1,6 мм в центре и толщиной в 5 мкм. Имплантируется на глубину 200 мкм под предварительно сформированный с помощью фемто-лазера флеп. В основе функционирования его лежит принцип диафрагмирования – повышение глубины фокуса глаза путем блокирования несфокусированных световых лучей.

Имплантация возможна у пациентов с эмметропией, как естественной, так и после лазерной коррекции, артифакией после имплантации монофокальной ИОЛ, может совмещаться с лазерной коррекцией. К настоящему времени имплантировано более 18000 инлаев Kamra®.

По данным разных исследований, спустя год в 92% случаев острота зрения вблизи составила 0,5 и выше, а средняя бинокулярная острота зрения улучшилась с 0,4 до 0,7. При этом бинокулярная острота зрения на средних расстояниях в 67% случаев была 1,0 и более. Средняя бинокулярная острота зрения вдаль составила через год после вмешательства 1,25. После 3 лет от момента имплантации средняя острота зрения вблизи и на средних дистанциях без коррекции улучшилась до 0,8. Острота зрения без коррекции вдаль составила во всех случаях более 0,6. 15,6% пациентов сообщали о трудно переносимых зрительных проблемах ночью и 6,3% — о необходимости в пользовании очками для чтения. Спустя 4 года у 96% пациентов острота зрения без коррекции, как вблизи, так и вдаль, была 0,5 и выше.

Кондуктивная кератопластика (КК) – метод коррекции гиперметропии и пресбиопии с помощью контролируемой радиочастотной энергии. Его используют также для докоррекции зрения после LASIK и для уменьшения индуцированного астигматизма после катарактальной хирургии, имеются данные о возможности применения метода при лечении кератоконуса. Действие КК направлено на коллаген роговицы, волокна которого при температуре 55-65 °С дегидратируются и сжимаются. Преимуществами данного метода в сравнении с широко распространенными LASIK и ФРК являются отсутствие воздействия лазера, необходимости в удалении или нарушении целостности тканей роговицы.

Основателем КК считают Святослава Федорова. Он использовал с целью «усадки» периферической части роговицы нагретую до высокой температуры иглу – кератопластика с помощью горячей иглы (hot needle keratoplasty). В дальнейшем предпринималось множество попыток модификации этой методики (она проводилась при помощи ИАГ, гольмиевого, углекислотного и диодного лазеров). Все они объединены в настоящее время под одним термином — лазерная термокератопластика. Сообщалось о хороших результатах в коррекции определенной степени гиперметропии, однако долговременная стабильность, качество зрения, комфорт пациента не всегда были достаточными.

В 1993 году впервые мексиканским офтальмологом Антонио Мендезом Гутиеррезом был предложен метод кондуктивной кератопластики (КК). В его основе лежит воздействие на ткани периферической части роговицы радиочастотной энергией (350-400Гц) на глубину 500 мкм, вызывающей сжатие коллагена и, как следствие, увеличение кривизны центральной части роговицы. Оно осуществляется с помощью зонда на расстоянии 6,7 или 8 мм от оптического центра в 8, 16, 24 или 32 точках.

Показания к проведению КК (на основе рекомендаций FDA):

• коррекция гиперметропии от 0,75Д до 3,25Д с астигматизмом до 0,75Д или без него при разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д у пациентов старше 40 лет;

• искусственное создание монозрения у пациентов с пресбиопией на фоне гиперметропии от 1,0Д до 2,25Д или эмметропии при стабильных показателях рефракции и разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д (временная «миопизация» на 1,0-2,0Д недоминантного глаза для улучшения зрения вблизи);

• толщина роговицы не менее 560 мкм в зоне до 6 мм от ее центра;

• кривизна роговицы 41-44Д;

• наличие бинокулярного зрения;

• возраст младше 21 года;

• резкие изменения зрения или используемой оптической коррекции в течение последнего года;

• рецидивирующая эрозия роговицы, катаракта, герпесвирусный кертатит, глаукома, сухой кертатоконъюнктивит, толщина роговицы менее 560 мкм в оптической зоне;

• оперативное устранение косоглазия в анамнезе;

• сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезни соединительной ткани, атопический синдром, беременность или ее планирование, грудное вскармливание, склонность к формированию келлоидных рубцов;

• постоянный системный прием кортикостероидов или иной иммуносупрессивной терапии;

• наличие имплантированных пейсмейкеров, дефибрилляторов, кохлеарных имплантов.

Результаты вмешательства многообещающие. Так, сообщается о том, что в течение года после КК у 51-60% пациентов с гиперметропией острота зрения без коррекции составляла 1,0, а у 91-96% — более 0,5. При этом в послеоперационном периоде у 32% она была равна или выше, чем острота зрения с коррекцией до вмешательства, а у 63% отличалась от последней на 1 строку. У 75% пациентов в послеоперационном периоде была достигнута прогнозируемая рефракция ±1,0Д. При коррекции пресбиопии в 77% случаев острота зрения вблизи без коррекции составила 0,5 и более спустя 6 месяцев после лечения. У 85% пациентов бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,8 и более при остроте зрения вблизи без коррекции 0,5 и более. У 66% пациентов сохранялась целевая рефракция ±0,5Д через 6 месяцев после вмешательства, а у 89% она изменилась менее, чем на 0,05Д в период 3-6 месяцев после операции. Тем не менее, согласно результатам других исследований, в среднем отмечался регресс-эффект после КК на 0,033Д.

Осложнения КК редки и включают в себя ощущение инородного тела и повышенную светочувствительность в первые дни после операции, регресс-эффект, асептический некроз роговицы, индуцированный астигматизм, рецидивирующую эрозию роговицы, двоение, фантомные изображения, кератиты.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.

Дата публикации (обновления): 16.01.2018

www.vseoglazah.ru

Глава X. ПОДБОР ОЧКОВ ПРИ ПРЕСБИОПИИ

C возрастом объем аккомодации постепенно уменьшается вследствие потери хрусталиком эластичности. B результате уменьшения аккомодации ближайшая точка ясного зрения постепенно отодвигается от глаза и, в конце концов, к глубокой старости сливается с дальнейшей точкой ясного зрения, т. e. аккомодация совершенно исчезает. Пресбиопией называется удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза в зависимости от возраста за пределы рабочего расстояния, вследствие чего человек не может видеть мелкие предметы на нужном ему близком расстоянии.

Коррекция пресбиопии проста. Она состоит в том, что потеря части аккомодации возмещается положительной линзой той или иной силы.

При гиперметропии для коррекции пресбиопии следует к положительной линзе, возмещающей потерю аккомодации с возрастом, добавить еще положитель- нуюлинзу, необходимуюдля коррекции гиперметропии.

Наиболее сложна коррекция пресбиопии при близорукости. Она проводится различно в зависимости от степени миопии и от того, пользовался ли больной полной коррекцией близорукости при работе на близком расстоянии или не пользовался.

B табл. 2 непосредственно указывается, какую линзу надо дать при пресбиопии лицу с эмметропической рефракцией соответственно возрасту. Конечно, можно пользоваться подобными таблицами для коррекции пресбиопии, они составлены правильно, и в большинстве случаев позволят подобрать очки точно, но нужно помнить, что объем аккомодации у отдельных лиц может колебаться. Нередко встречаются люди с эмметропической рефракцией, которые до 50 лет свободно читают без очков самый мелкий шрифт и ни на что не жалуются: наоборот, другим лицам, тоже с эмметро- пией, приходится уже в 35 лет назначать очки для близи. Позтому гораздо точнее способ подбора очкЛв, который я называю клиническим и который удобен для начинающих врачей. Этот способ состоит в том, что у каждого больного измеряют объем аккомодации по формуле A = P-R. Тогда уже никакой ошибки не может быть, так как будет точно известно, как больной пользуется своей аккомодацией.

Ниже приводится таблица ослабления аккомодации с возрастом, коррекции пресбиопии при змметропии и перевода линейных величин в диоптрии (табл. 1—3).

Ослабление аккомодации с возрастом при эмметро- пической рефракции

Таблица для подбора пресбиопических очков при эмметропии в связи с возрастом

Перерасчёт Дикейных расстояний (6 ем) в диоптрии

B первый период развития пресбиопии недостаток аккомодации иногда можно компенсировать за счет более яркого освещения рассматриваемого объекта, но в дальнейшем, по мере прогрессирования пресбиопии, работа на близком расстоянии становится возможной только при помощи очков. При пресбиопии изображение близкого объекта получается не на сетчатке, а позади нее, поэтому на сетчатке получается изображение в кругах светорассеяния, что и приводит к понижению остроты зрения на близком расстоянии. Усиление освещенности объекта вызывает сужение зрачка, а следовательно, и уменьшение светорассеяния, так как чем ўже зрачок, тем меньше размеры кружка светорассеяния. Поэтому усиление освещенности в связи с сужением зрачка повышает остроту зрения. Этим же объясняется то обстоятельство, что белое шить на близком расстоянии гораздо легче, чем черное.

Оптическое действие очковых стекол при пресбиопии основано на ином принципе, чем действие стекол, назначаемых для коррекции аномалий рефракции. Для коррекции аномалий рефракции используется задний фокус очкового стекла, причем подбирают стекло, задний фокус которого совпал бы с дальнейшей точкой ясного зрения глаза.Для коррекции пресбиопии используется передний фокус очкового стекла. Если, например, человек с эмметропической рефракцией в возрасте 60 лет читает на расстоянии 33 см при очках вЦ-3,0Д то он держит книгу на расстоянии переднего фокуса очкового стекла. Это значит, что лучи, идущие от шрифта книги, после преломления в очковом стекле становятся параллельными и после преломления в оптических средах глаза собираются на сетчатке, где и получается ясное изображение. Таким образом, функция очков в данном случае при коррекции пресбиопии состоитвтом,чтобыперенести объект, расположенный на расстоянии 33 см от больного, в бесконечность, т. e. чтобы поставить глаза пресбиопа при работе на близком расстоянии в условия зрения вдаль. B более молодом возрасте (от 40 до 55 лет), когда возникла пресбиопия, но еще имеется некоторый объем аккомодации и нет необходимости в стеклах, которые отодвигали бы рассматриваемый объект в, бесконечность, можно ограничиться более слабыми .стеклами, которые отодвинут объект в ближайшую точку ясного зрения. Таким образом, преломляющая сила корригирующего пресбиопию стекла зависит от объема аккомодации и, следовательно, от возраста больного.

Ho, кроме возраста, следует учитывать при назначении пресбиопических очков еще рефракцию и род занятий больного. Род занятий надо учитывать, так как некоторые работы (гравера, часовщика) требуют более близкого расстояния к объекту работы, чем чтение или письмо, другие же работы выполняются на более дальних расстояниях (работы слесаря, токаря, фрезеровщика и т. n.). Если рабочее расстояние меньше 33 см, то при пресбиопии приходится назначать более сильные стекла, чем это соответствует возрасту больного; если же рабочее расстояние больше 33 см, то приходится давать более слабые стекла.

Для чтения я обычно назначаю очки к расстоянию 25 см, т. e. делаю пациентов миопами в 4,0£>, а лицам умственного труда, связанным с длительным напряжением аккомодации на близком расстоянии, подбираю очки для близи к расстоянию 20 см, т. e. делаю пациентов миопами в 5,0D с тем, чтобы у тех и других оставался запасаккомодации по крайнеймере в l,OD, при чтении на расстоянии от 30 до 25 см.

Рефракцию больного надо учитывать следующим

образом: при гиперметропии силу пресбиопического стекла, полагающегося по возрасту, надо складывать с преломляющей силой стекла, корригирующего гиперметропию. Например, больному в возрасте 50 лет с гиперметропией в 3,0 D следует для занятий назначить не + 2,0Д а + 5,0Д Для коррекции пресбиопии при близорукости назначаются более слабые стекла, чем соответствующие возрасту больного, и для определения преломляющей силы назначаемых стекол надо из преломляющей силы стекла, полагающейся по возрасту, вычесть преломляющую силу стекла, корригирующего миопию. Так,больному в 50 лет при миопии в 1,0 D следует назначать для занятий He + 2,0D, a +1,0D. При более высоких степенях близорукости, когда больной носит очки, полностью корригирующие его близорукость, а следовательно, аккомодирует в основном как при эчмет.ропии, он будет нуждаться в более слабых очках для занятий; в этих слуЧаях из преломляющей силы очков, корригирующих его близорукость, вычитается преломляющая сила очков, необходимых для коррекции пресбиопии, соответственно возрасту. Например, при миопии в 10,0D человек в возрасте 50 лет нуждается в очках для занятий — 8,0D. При миопии в 3,0-4,0Z> человек и в пожилом возрасте не будет чувствовать никаких расстройств зрения в связи с возрастным уменьшением объема аккомодации, и занятия на близком расстоянии могут осуществляться без помощи очков.

Так как цифры объема аккомодации, соответствующие данному возрасту, не являются строго фиксированными, а подвержены индивидуальным колебаниям, то ко всякому больному следует подходить индивидуально. Правильный, точный подбор очковых стекол может быть возможным только тогда, когда известен объем аккомодации, который всегда легко вычислить. Большинство задач по подбору пресбиопических очков решено этим именно способом.

B дальнейшем излагаются задачи по коррекции — пресбиопии при различных рефракциях.

Задача 34. Фрезеровщик, 52 лет, жалуется на плохое зрение вблизи. Острота зрения обоих глаз 1,0. Рефракция эмметропическая субъективно и скиаскопически.

Вычислим объем аккомодации по формуле A=P-R. Для зтого измеряем расстояние ближайшей точки ясного зрения. Больной читает шрифт № 5 таблицы Головина-Сивцева на расстоянии 30 см, следовательно:

Так как рабочим расстоянием для фрезеровщика иадо считать 30 см, то для работы он в очках не ;нуждается. Для чтения на расстоянии 25 см следует добиться миопии в 4,0D; сам больной, максимально напрягая свою аккомодацию, может добиться миопии в 3,25 D; для того чтобы сделать его миопом в 4,0 D, надо добавить ему линзу в +0,75D и еще дать, по крайней мере, +0,75D, чтобы у него был некоторый запас аккомодации, т.- e. дать линзу + 1,5І).

Если бы не сделать вычисления объема аккомодации, то соответственно возрасту 52 года мы дали бы o4KH + 2,0D.

Задача 35. Пациент, 60 лет, врач, жалуется, что , не может пользоваться недавно выписанными очками. Очки назначены ему впервые.

При проверке очковоказалось+3,0£) на оба глаза. Правый глаз: острота зрения 1,0, эмметропия; левый глаз: острота зрения 1,0, эмметропия. Скиаскопически: эмметропия.

Ближайшая точка ясного зрения равна — 25 см, а объем аккомодации

Таким образом, пациент в 60 лет имеет аккомодацию, соответствующую 40-летнему возрасту, т. e. аккомодация обеспечивает ему миопию в 4,0 D и возможность читать на расстоянии 25 см. При зтом глаза устают, так как затрачивается вся аккомодация.

To обстоятельство, что у человека в 60 лет аккомодация 40-летнего, можно объяснить хорошим здоровьем и крепким телосложением. Он спортсмен, до сих пор катается на велосипеде, является членом ряда спортивных клубов.

Несмотря на несомнеиную пресбиопию, очки в дан*- ном случае надлежит назначить не по возрастным показателям; вполне достаточны стекла +1,0Z?.

Ошибка врача поликлиники, выписавшего очки + 3,0 D, состоит в следующем. Казалось бы, он поступил правильно, определив эмметропию, спросив сколько лет и по трафарету прописав +3,0Д как полагается в 60 лет. Однако он упустил, что больной впервые обратился к врачу в возрасте 60 лет. Следовало бы обратить на это внимание и выписать более слабые стекла. Правильное же решение нами было принято благодаря определению объема аккомодации.

ЗадачаЗб. Портниха, 42 лет, явилась с жалобами, что не может без очков шит’ь, особенно вечером, при искусственном свете. Месяц назад получила очки +1,25 D, но они ей мало помогают.

Правый глаз: острота зрения 0,8, с коррекцией +0,75£острота зрения 1,0; левый глаз: острота зрения 0,7, с коррекцией +1,0 D острота зрения 1,0. Ближайшую точку ясного зрения непосредственно определить не удается, так как она очень удалена от глаза. Для редуцирования ее даем на правый глаз линзу +3,0Z). C этим стеклом больная читает мелкий шрифт (№5 таблицы Головина — Сивцева) на расстоянии 29 см. Объем аккомодации составляет:

B формулу мы подставили редуцированную ближайшую точку ясного зрения, выраженную в диоптриях, и вычли искусственно созданную миопию в — 2,25 D. Поставив линзу +3,0 D, мыкорригировали гиперметропию в степени 0,75D; оставшиеся +2,25D сделали правый глаз миопическим в степени 2,25 D.

Скиаскопически: на правом глазў гиперметропия 0,75 D, на левом — в 1,0 D.

Диагноз: гиперметропия и пресбиопия.

Так как острота зрения у пациентки без коррекции неполная (на> правом глазу 0,8, а на левом 0,7), то ей можно рекомендовать очки для дали, т. e. полную коррекцию гиперметропии, на правый глаз + 0,75Д на левый + 1,0D.

Аккомодация в 1,25 D соответствует 57-летнему возрасту, между тем как больная 42 лет. Этим объясняется ошибка врача, который назначил ей очки + 1,25 D соответственно возрастным показателям. Для того чтобы больная могла работать на расстоянии 25 см, надо добиться миопии в 4,0 D, а так как имеется гиперметропия,, то надо, для коррекции пресбио- пии, прибавить на правый глаз + 0,75D, а налевый + l,OD. Для того, чтобы обусловить миопиюв4,0О, надо дать на правый глаз + 4,75Д а на левый глаз + 5,0D. Ho у больной имеется своя аккомодация в 1,25 Д поэтому ей надо дать стекла для близи слабее на 1,25 Dy т. e. на правый глаз +3,5 D, а на левый +3,75.

3адача 37. Портниха, 56 лет,носит очки + 3,0Д но они ей мало помогают.

Острота зрения правого глаза 0,2; H 2,0 D, острота зрения с коррекцией 0,85; острота зрения левого глаза 0,1; H 2,5 D, острота зрения 0,85; скиаскопически на правом глазу H 2,0 D, на левом H 2,5 D.

Путем редуцирования определяется ближайшая точка ясного зрения на правом‘глазуслинзой+5,0Д Эта линза корригирует гиперметропию 2,0Д оставшиеся 3,0 D создают миопию в 3,0 D. При этом больная читает мелкий шрифт на расстоянии 32 см.

Определяется объем аккомодации:

т. e. у пациентки аккомодации нет.

Поскольку у больной отсутствует аккомодация и она не может корригировать свою гиперметропию для дали, ей выписывается следующий рецепт:

Для портнихи рабочее расстояние 25 см. При эм- метропии ей для близи было бы необходимо + 4,0D. Ввиду гиперметропии ей надо прибавить еще+2,0 0 на правый глаз, +2,5D на левый.

3 а д a ч a 38. Экономист, 43 лет, жалуется на плохое зрение вдаль и особенно вблизи. Имеет очки + 5,0D на оба глаза.

Острота зрения правого глаза 0,2; H 6,0 D, острота зрения с коррекцией l;0; острота зрения левого глаза 0,1; H 6,5 D, острота зрения 1,0. Ближайшая точка ясного зрения на правом глазу с +6,0 D равна — 30 см ,

При линзе в + 6,0 D объем аккомодации

Объем аккомодации 3,25 D очень близко соответствует 43-летнему возрасту.

B связи с профессией больного, а также в связи с высокой гиперметропией и слабой аккомодацией, для близи надо создать миопию не в 4,0 D, как обычно,

а, по крайней мере, в 5,0 D. Ha правый глаз следовало бы дать + 6,0D + 5,0Z) = + ll,0D, а на левый +

б, 5 0+5,OD = ll,5D. Ho больной имеет аккомодацию в 3,25 D, поэтому нужно добавить лишь +-1,75 D (5,0 D — 3,25 D = 1,75 D).

3 а д a ч a 39. Счетовод, 50 лет, носит очки +1,25D. B последнее время стала в них плохо видеть.

Острота зрения правого глазаО,2; H 1,5Д острота зрения с коррекцией 1,0; острота зрения левого глаза 0,3; H 1,25Д острота зрения с коррекцией 1,0. Скиаскопически: на правом глазу гиперметропия l,5D, на левом 1,25Д

Линзой +3,0D мы делаем глаз миопическим степенью в 1,5Д C этой линзой больная правым глазом читает мелкий шрифт на расстоянии 26 см. Объем аккомодации равен:

что вполне соответствует 50-летнему возрасту больной.

Очки подбираются для расстояния 25 см, для чего надо добиться миопии в 4,0D. Для этого при эмме- тропии с отсутствием аккомодации надо дать линзу +4,0D, а при гиперметропии на правый глаз 4,0D + l,5D = 5,5D, а налевый глаз4,0£ + 1,25О = + 5,25Д Ho у пациентки имеется аккомодация в 2,25D, почему больной надо дать стекла на правый глаз+5ДШ — — 2,25 D = т- 3,25 Д на левый глаз + 5,25 D — 2,25 D = =+3,0 D.

Диагноз. Гиперметропия и пресбиопия.

Задача 40. Портной, 68лет. Имеет очки+6,0О; носит их постоянно, но за последнее время стал плохо видеть и вдаль и вблизи.

Острота зрения правого глаза 0,1, с коррекцией H 4,5 D острота зрения 0,85; острота зрения левого глаза 0,2, с коррекцией H 3,5 D острота зрения 0,85; ближайшая точка ясного зрения левфго глаза с линзой + 7,0 D равна — 28 см.

Редуцированная ближайшая точка ясного зрения установлена линзой +7,0 D, которая полностью корригирует имеющуюся гиперметропию в 3,5 D и создает миопию в 3,5 D. Объем аккомодации вычислен по формуле:

Диагноз. Гиперметропия и пресбиопия. Выписывается рецепт:

Поскольку аккомодации у больного нет, при подборе очков для близи к линзам, корригирующим его гиперметропию, мы должны прибавить линзу, фокусное расстояние которой равнялось бы рабочему расстоянию глаза больного. Для портного наиболее удобное расстояние 25 см. Надо достичь миопии в 4,0 D, т. e. прибавить к стеклам для дали +4,0D, так как .фокусное расстояние этой линзы равно 25 см.

Рецепт надлежало бы оформить в виде следующей прописи:

правый глаз + 4,5 D + 4,0 D = + 8,5 D левый глаз + 3,5 D + 4,0 D = + 7,5 D

Однако таких линз в наборе нет, приходится дать наО,5 больше или меньше. Предоставляем выбор больному, который останавливается на комбинации: правый глаз -f-8,0D; левый глаз +7,0D; Dp. = 64 мм.

Задача 41.Учитель, 49 лет.Имеет очки+2,0£, но в них плохо видит и вдаль и вблизи.

Острота зрения правого глазаОД с+1,25£)остро- та зоения 1,0; острота зрения левого глаза 0,6, с + 1,0D острота зрения 1,0; скиаскопически на пра? вомглазу H 1,25A на левомНІДО. Ближайшая точка ясного зрения правого глаза c + 3,25D равна — 22см. Линза + 3,25 D корригирует гиперметроодш и создает

миопию в 2,0 D. Объем аккомодации выЧисЛен fl. Глаза больного без коррекции могут быть для близи сделаны с помощью аккомодации миопическими в l,5D. Для того же, чтобы больной мог читать на расстоянии 25.см, надо сделать миопию в 4,0Д т. e. добавить

Задача 43. Скрипач, 54 лет, просит выписать очки для дали, для игры на скрипке и для цтения. Имеет очки — 6,0 D, но в них видит плохо. Очки носит с 12 лет; последние Очки приобретены лет 15 тому назад.

Острота зрения обоих глаз 0,06; с коррекцией M 6,5D острота зрения 0,85; с коррекцией стеклом — 6,0 D V = 0,6.

Ближайшая точка без коррекции находится на расстоянии 10 см. Объем аккомодации вычисляется по формуле:

Диагноз. Высокая близорукость и пресбиопия.

Для дали больному необходимы очки, полностью корригирующие миопию, т. e.-6,5D. Для игры на скрипке больной считает достаточным расстояние 70—75 см, которое соответствует дальнейшей точке ясного зрения при миопии в 1,5 D. Если назначить линзу — 5,0 D, т. e. частично корригировать миопию, то последняя как раз и будет 1,5 D. C этой линзой больной сможет разбирать ноты на расстоянии 75 см. Для чтения больному удобно иметь миопию в 3,0 Д т. e. линзу — 3,5 D на оба глаза. Больной привык носить очки, полностью корригирующие его миопию, следовательно, привык пользоваться аккомодацией. При проверке в очках с — 3,5 D он свободно читает

Задача 44. Бухгалтер, 38 лет, жалуется на очень плохое зрение. Близорука с детства; очки (—10,0 D) стала носить года 3 назад; в них она плохо видит вдаль и вблизи, глаза быстро устают.

Острота зрения правого глаза 0,03, с коррекцией M 20,0 D острота зрения 0,3; острота зрения левого глаза 0,05, с коррекцией M 14,0 D острота зрения 0,4; скиаскопически: на правом глазу M 20,0 D; на левом M 14,0 Z>. Ha глазном дне обоих глаз большие височные конусы, в макулярной области депигментация; видна сеть сосудов сосудистой оболочки. Ближайшая точка ясного зрения на левом глазу равна 6 см. Объем аккомодации равен 2,0 D [А = P — R =— 16,0 D— (-14,0D)—2,0D]. Диагноз. Высокая близорукость и анизометропия.

Полная коррекция невозможна Ввиду очень высокой близорукости и неполной остроты зрения с коррекцией особенно правого глаза. Назначаются очки для дали: —14,0 D на правый и —12,0 D на левый глаз. B этих линзах пациентка чувствует себя хорошо, острота зрения 0,2 на правый глаз и 0,4 на левый.

Анизометропию в 6,0 D полностью корригировать нельзя, тем более, что больная до сих пор носила одинаковые стекла и работала, конечно, одним левым глазом. Рабочий глаз у нее левый. При подборе очков для близи надо учесть следующее: во-первых, больная будет работать левым глазом; во-вторых,

острота зрёгіий на sfOM Глазу нёполгіая. оѣа pafeHaO,4; в-третьих, дать ей очки для близи, считаясь только с возрастом, т. e. -11,0D (14,0D-3,0D*=ll,0)- нельзя. Поэтому мы дали ей стекло — 7,0Д пользуясь своей аккомодацией (-2,0D), она может сделать себя близорукой в 8,0-9,0 D. Действительно; при проверке со стеклом —7,0 D больная свободно читает шрифт № 6 на расстоянии 12 см и весьма довольна тем, что шрифты Ws 7 и Ws 8 читает на расстоянии 15—17 см.

Задача45. Учитель, 45 лет, носит очки —6,0D. He может в этих очках читать на близком расстоянии. Просит подобрать очки, в которых он мог бы видеть и вдаль и вблизи.

Острота зрения обоих глаз 0,04, с коррекцией M 6,0 и острота зрения 1,0, скиаскопически: миопия

Диагноз. Близорукость и пресбиопия.

Для дали оставляем пациенту очки, которые он носит, т. e. — 6,0 D.

Ближайшая точка ясного зрения со стеклом в — 6,0 D равна — 31 см. Объем аккомодации вычисляется по формуле:

Аккомодация соответствует возрасту больного. Для близи пациенту следует дать стекла -4,0D. B этих очках больной остается близоруким в 2,0 D и хорошо читает мелкий шрифт на расстоянии 20— 25 см, пользуясь . при этом аккомодацией; аккомодацией он привык пользоваться, так как постоянно носил корригирующие миопию очки.

Задача 46. Домашняя хозяйка, 53 лет, плохо видит вдаль и вблизи. Очков никогда не носила.

Острота зрения обоих глаз 0,02, с коррекцией M 10,0D острота зренияО,4; скиаскопически: M 10,0D.

Принимая во внимание возраст, а также то, что пациентка никогда не носила очков, для дали назначается не полная коррекция, а более слабые линзы, именно -8,0D, с которыми острота зрения равна 0,25.

Для близи надо дать еще более слабые стекла; по общему правилу для расчета преломляющей силы линзы для близи надо из преломляющей силы стекла, данного для коррекции миопии, вычесть преломляющую силу стекла, необходимого для коррекции пресбиопии в соответствии с возрастом. B данном случае из 8,0 D — 2,5 D = 5,5 D.

Задача 47. Сапожник, 60 лет, плохо видит вдаль и вблизи. Ha обоих глазах простой миопический астигматизм.

По офтальмометру Жаваля — Шиеца: астигматизм

5,0 D — 90° на обоих глазах; скиаскопически: в верти-

кальном меридиане миопия в 4,0 Д в горизонтальном эмметропия. Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,3; с cyl. — 4,0 D ах 0° острота зрения 0,85.

Для дали этот астигматизм корригируется cyl. — 4,0 D ах 0°.

Следует добиться миопии в 4,0 D для того, чтобы больной мог читать; писать или работать на расстоянии 25 см; в вертикальном меридиане глаза у больного уже имеется миопия в 4,0 Д остается сделать миопическим горизонтальный меридиан, для чего следует увеличить эмметропическую рефракцию его на 4,0Д т. e. взять линзу cyl. + 4,0Z5 и поставить ее осью по вертикальному меридиану. Тогда никакого оптического действия на вертикальный меридиан не будет, а в горизонтальном меридиане вместо эмме- тропии получится более сильная рефракция — миопия в 4.0 D. При этом в обоих меридианах будет миопия в 4,0 D.

3 а д а ч а 48. Кладовщик, 50 лет, плохо видит вдаль и вблизи. Ha обоих глазах простой гиперметропический астигматизм прямого типа в 2,0 D. По офтальмометру Жаваля — Шиеца на обоих глазах ast. 2,5 D — 90°; скиаскопически: в вертикальном меридиане эмметропия, в горизонтальном — гиперметропия в2,0Д Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,2, с коррекцией линзой 4- 2,0 D ах 90° острота зрения 1,0.

Для дали астигматизм корригируется cyl. 4-2,0 D ах 90°.

Для близи, соответственно 50-летнему возрасту, больному надо прибавить к цилиндру сферу +2,0 Д Устранив линзой cyl. + 2,0D ах 90° астигматизм и добившись эмметропии, прибавляем сферическуюлинзу в +2,0D, достигая миопии в 2,0Д Так как у больного по возрасту имеется еще объем аккомодации в 2,5 Д то он за счет положительного стекла и напряжения аккомодации приобретает миопию в 4,0 Д имея в запасе еще 0,5 D аккомодации. При этом он не будет уставать при работе на расстоянии 25 см.

3 а д а ч а 49. Врач, 48 лет, плохо видит вдаль и вблизи. Ha обоих глазах сложный миопический астигматизм в 2,0 Д

По офтальмометру Жаваля — Шиеца: на обоих глазах ast. 3,0D 90°, скиаскопически: в вертикальном меридиане миопия 4,0 Д в горизонтальном миопия

2,0 Д Острота зрения обоих глаз 0,1, с коррекцией 1,2.

Для дали астигматизм корригируется стеклами sph. — 2,0 D о cyl. — 2,0 D ах 0°.

Для близи у больного вполне достаточно добиться миопии в 2,0 Д тогда он для того, чтобы читать и писать на расстоянии 25 см, напряжением аккомодации в 2,0 D (по возрасту его аккомодация равна 2,5 D) достигнет миопии в 4,0Д Таким образом, достаточно одной линзы cyl.-2,0D, поставленной осью по горизонтальному меридиану.

3 а д a ч a 50. Чертежница-конструктор, 55лет, плохо видит вдаль и вблизи.

Имеется смешанный астигматизм в 4,0D,

Для того чтобы определить объем аккомодации и ближайшую точку ясного зрения у больного с астигматизмом, надо прежде всего корригировать последний положительным или отрицательным цилиндром. После этого ближайшая точка ясного зрения определяется по общим правилам. Цилиндр следует по возможности брать такой, чтобы достичь у больного миопии, так как при этом легче определить ближайшую точку ясного зрения (редуцировать).

B данном случае для определения ближайшей точки ясного зрения взята линза cyl. + 4,0D и поставлена осью вертикально, потому что, во-первых, гиперметропия в этом астигматизме преобладает над миопией (H = 3,0D, M = 1,0D), а, во-вторых, положительный цилиндр, поставленный осью по направлению сильного меридиана, усиливает рефракцию слабого горизонтального меридиана на 4,0 D, и вместо гиперметропии в 3,0 D в этом меридиане получается миопия в 1,0 D, т. e. в обоих меридианах одинаковая миопическая рефракция, что удобно для определения ближайшей точки ясного зрения способом редуциро-

вания. Ближайшая точка ясного зрения у больной лежит на расстоянии — 33 см.

Объем аккомодации определяется по формуле:

Для близи следует достичь миопии B 5,0 Д чтобы больная могла работать на расстоянии 20 см. C помощью линзы cyl.+4,0D ах 90° получается миопия в 1,0 Д больная напряжением аккомодации в 2,0 D увеличйт преломляющую силу глаза на 2,0 Д что создает миопию в 3,0 Д Остается добавить еще линзу+2,0Д чтобы достичь миопии в 5,0Д Выписываются рецепты:

Задача 51. Больная, 54 лет, инженер, плохо видит вдаль и вблизи. Имеется смешанный астигматизм в 3,0 Д

Для близи надо добиться миопии в 5,0 D, чтобы больная могла работать на расстоянии 20 см (очень мелкая работа). Для близи удобнее взять цилиндр, поставленный осью горизонтально, поэтому берем линзу cyl. — 3,0 D ах 0°, которая вызовет гиперметропию в l,5D; напряжением аккомодации 2,0 D гиперметропия в 1,5 £> корригируется и возникает миопия в 0,5 D. Следовательно, к линзе cyl. — 3,0 D ax O0 надо прибавить сферическую линзу в + 4,5Д чтобы обусловить миопию в 5,0 D.

вает общую миопию в 1,5Д равна — 29см. Объем аккомодации вычислен по формуле:

По офтальмометру Жаваля—Шиеца: правый глаз ast. 2,0D-00, левый глаз ast. l,5D-00; скиаскопически: в горизонтальном меридиане на правом глазу миопия в 2,0Д на левом миопия в l,5D; в вертикальном меридиане на обоих глазах эмметропия.

Острота зрения правого глаза 0,1, с коррекцией cyl. — 2,0 D ах 90° острота зрения 1,0; левого глазаО,2, с коррекцией cyl. —1,5 D ах 90° острота зрения 1,0.

Диагноз. Простой миопический астигматизм обратного типа и пресбиопия.

Для близи надо добиться.миопии в 2,0Д Для этого достаточнылинзы cyl.+2,0D для правого глазаи Cyl +1,5 D для левого, поставленные осью по сильным горизонтальным меридианам. Рефракция вертикальных Меридианов усиливается на правом глазу на

2,0 D и на левом на 1,5 D. Тогда в правом глазу в обоих меридианах будет миопия 2,0 D, а в левом миопия l,5D. Добавив на левый глаз сферическую линзу+0,5Д уравниваем рефракцию его до миопии в 2,0D. Выписываются рецепты:

Задача 53. Инженер, 48 лет, жалуется на плохое зрение вдаль и вблизи.

По офтальмометру Жаваля—Шиеца: на обоих глазах ast. 4,0 D — 90°.

Диагноз: сложный миопический астигматизм.

Задача 54. Продавщица, 47 лет, жалуется на плохое зрение. Острота зрения без коррекции на обоих глазах равна 0,1.

Очки подбираются с помощью стенопеической щели. Просим больную поставить стенопеическую щель в пробной универсальной оправе так, чтобы получилась наилучшая острота зрения. Больная поставила щель по меридиану 15 °; острота зрения при этом положении щели повысилась до 0,5; с коррекцией же сферической линзой +1,5 D повысилась до 0,85. Продолжая исследование, мы сами поворачиваем стенопеическую щель на 90° и ставим ее по меридиану 105°; острота зрения при таком положении щели равна 0,1; с коррекцией же сферической линзой — 2,5 D острота зрения 0,7. Имеется смешанный астигматизм в 4,0 D при миопии в степени 2,5 D в меридиане 105° и гиперметропии в степени 1,5 D в меридиане 15°. Исследуем таким же способом левый глаз. Больная ставит стенопеическую щель по меридиану 160°; остротэзрения прита— ком положении щели ОДскоррекцией желинзой + l,5D острота зрения 0,8; при повороте щели на 90 ° в меридиане 70° рефракция миопическая в 2,5 Д острота зрения скоррекциейсферической линзой — 2,5£ равна 0,7. Ha левом глазу имеется смешанный астигматизм в 4,0 D при миопии в 2,5 D в меридиане 70° и при гиперметропии в l,5Z) в меридиане 160° острота зрения равна 0,7.

По офтальмометру Жаваля — Шиеца: на правом глазу ast. 3,5 D — 105°, на левом глазу ast. 4,5 D — 70°.

Глазное дно: на обоих глазах небольшой нижний конус.

sci.house

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*