Конъюнктива переходных складок

Заболевания конъюнктивы – конъюнктивиты – являются самой распространенной патологией среди воспалительных заболеваний глаза и составляют около 30% всей глазной патологии. Это основная форма глазной инфекции определяется у 66,7% всех больных с воспалительными заболеваниями глаз. Наиболее распространены конъюнктивиты бактериальной и вирусной природы, реже встречаются аллергические и дистрофические. В последние десятилетия возрастает значение аллергических конъюнктивитов: они поражают около 15% всего населения и стали важной клинической проблемой практической офтальмологии.

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже – у пожилых людей, еще реже – у людей среднего возраста. Хронические конъюнктивиты чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста. Особое значение имеют конъюнктивиты в виде эпидемических вспышек. Врачи всех специальностей должны не только своевременно распознать эпидемический конъюнктивит, но и начать его Лечение, а также принять меры, предотвращающие его распространение. Особенно это касается детских коллективов.

Конъюнктиву разделяют на склеральную и тарзальную части и переходную складку – свод. При сомкнутых веках образуется полость конъюнктивы – конъюнктивальный мешок.

Основная часть конъюнктивы – рыхлая соединительная ткань. По поверхности конъюнктива покрыта многослойным плоским эпителием. В эпителии конъюнктивы верхнего и нижнего века располайшигся бокаловидные железы (железы Бехера, Генле, Манца), вырабатывающие слизистый секрет муцин, и добавочные слезные железки (железы Краузе и Вольфринга), по строению сходные со слезной железой и вырабатывающие слезную жидкость, увлажняющую конъюнктиву. Микроскопически эпителий конъюнктивы переходит в эпителий роговой оболочки.

Конъюнктива век и глазного яблока, выполняя защитную функцию, постоянно подвергается воздействиям частицами пыли, движением воздуха, термическим и химическим воздействиям. Яркий свет также раздражает конъюнктиву. Это сказалось на морфологической перестройке конъюнктивы, глубокие слои конъюнктивы приобрели аденоидную структуру. В глубоких слоях конъюнктивы располагаются скопления клеток, напоминающие миниатюрные лимфатические узлы.

При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на ее цвет, прозрачность, гладкость, влажность и на характер отделяемого.

Нормальная конъюнктива гладкая, влажная, розовая, прозрачная; сквозь нее видны мейбомиевы железы и сосуды; ее секрет напоминает слезу.

При воспалительных состояниях конъюнктива становится мутной, шероховатой, могут образоваться рубцы.

Конъюнктивиты разделяют по течению и этиологическому фактору.

По течению: острые и хронические.

• бактериальные – острый и хронический неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонобленнорея (гонококковый);

• хламидийные – трахома, паратрахома;

• вирусные – фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический конъюнктивит, конъюнктивит при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха), конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском;

• грибковые – гранулематозные конъюнктивиты при споротрихозе, риноспородиозе, актиномикозе; конъюнктивиты при кокцидиозе; конъюнктивит, вызванный Pennicillium viridans; экссудативные конъюнктивиты при кандидозе и аспергиллезе;

• аллергические и аутоиммунные – весенний катар, лекарственный, поллиноз (сенной конъюнктивит), инфекционно-аллергические конъюнктивиты, гиперпапиллярный конъюнктивит пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

• конъюнктивиты при общих заболеваниях – метастатические конъюнктивиты.

Клинические признаки и симптомы. Конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: начинаются остро, сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.

Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда – светобоязнь. Поражаются оба глаза (нередко поочередно и с разной выраженностью воспалительного процесса).

Хронический конъюнктивит развивается медленно, имеет периоды улучшения. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и повышенная утомляемость глаз.

Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть связан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей.

Сочетание конъюнктивита с аллергическими реакциями (ринорея, затяжной кашель, атопическая экзема) свидетельствует о его возможной аллергической природе.

При осмотре выявляются гиперемия и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. В конъюнктивальной полости может быть слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Гнойное или слизисто-гнойноё отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной природе конъюнктивита. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите. Возможно появление петехиальных и обширных геморрагии, а также легко и трудно отделяемых пленок (см. клинику конъюнктивитов различной этиологии). При отдельных формах кератоконъюнктивитов на роговице появляются точечные и монетовидные поверхностные инфильтраты.

Большую роль в выявлении этиологии конъюнктивитов играют лабораторные исследования, позволяющие непосредственно определить возбудителя в соскобе или мазке-отпечатке с конъюнктивы, а также оценить диагностический титр антител в сыворотке крови или IgA и IgG в слезной жидкости.

Дифференциальную диагностикуконъюнктивитов следует проводить с кератитами, эписклеритами, иритами, острым приступом глаукомы. Воспаление с незначительным слизистым отделяемым или без него следует трактовать как конъюнктивит только при отсутствии:

• светобоязни (иногда возникает при аллергическом конъюнктивите);

• болезненности при пальпации глазного яблока (через веки);

• изменения зрения: снижения остроты зрения (возможно при аденовирусном кератоконъюнктивите);

• появления радужных кругов при взгляде на источник света;

• помутнения или изъязвления роговицы;

• сужения, неправильной формы или расширения зрачка.

Основные принципы лечения

Запрещается накладывать повязку: она ухудшает эвакуацию отде ляемого из конъюнктивальной полости. Под повязкой возможно развитие кератита. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены: часто мыть руки, использовать одноразовые салфетки и полотенца, отдельные пипеток для каждого глаза.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают раствором фурацилина (1:5000) или слабо-розовым раствором перманганата калия.

При остром конъюнктивите в конъюнктивальный мешок заклапывают растворы антимикробных препаратов первые 3—5 дней каждые 2—4 ч. По мере стихания воспаления частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки. Антибактериальные мази лучше заклады на ночь. Днем мази применяют при отсутствии обильного отделяемого в конъюнктивальной полости.

Выбор лекарственного препарата зависит от чувствительное нему возбудителя; при неизвестном возбудителе используют антибиотики и антисептики широкого спектра действия.

Полиморфизм симптоматики бактериальных конъюнктивитов зависит от патогенности, вирулентности и специфичности возбудителя, а также от состояния организма больного. Конъюнктивит может проявляться более или менее выраженным блефароспазмом, гиперемией всех отделов конъюнктивы, отечностью, появлением на поверхности конъюнктивы век фолликулоподобных и сосочковых образований участков ишемии или некроза, патологического отделяемого (скудного или обильного, серозного, слизистого, кровянистого, гнойного в виде клубочков, нитей, пленок). Местные проявления заболевания нередко сопровождаются общими изменениями типа катара верхних дыхательных путей с повышением температуры, головной болью и др.

Кроме общего симптомокомплекса, бактериальные конъюнктивиты имеют ряд важных клинических особенностей.

Самое раннее проявление воспаления конъюнктивы век и глазноого яблока возможно уже в родильном доме. Эти конъюнктивиты называют конъюнктивитами новорожденных. В прежние годы они были гонорейными, пневмококковыми, трихомонадными и др. В настоящее время конъюнктивиты новорожденных гонорейной этиологии стали казуистикой. Редко бывают трихомонадные и пневмококковые конъюнктивиты. В последние годы, как показывают цитологические исследования, при конъюнктивитах новорожденных обнаруживается патогенная стафило-стрептококковая и хламидийная флора, хотя нередко патогенная и сапрофитная флора вообще не обнаруживаются.

Клиническая картина начальной стадии конъюнктивита у новорожденных вне зависимости от этиологии (исключая дифтерийную и гонорейную) сходна: покраснение и небольшая отечность конъюнктивы, корнеальный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм). По утрам после сна бывают склеивание век и буроватые корочки на ресничном крае. Могут также выявляться фолликулы, нежные пленки и гнойное содержимое. Дети при этом беспокойны, плохо спят.

Воспаление быстро нарастает, а затем может затихать и исчезать полностью или становиться хроническим. В некоторых случаях в процесс вовлекается роговица и возникает кератоконъюнктивит. Еще реже воспаление может захватывать и сосудистую оболочку (кератоирит, кератоувеит).

При остром энидемическом конъюнктивите, вызванном бактерией Коха-Уикса, отмечают отек и гиперемию конъюнктивы с крупными и мелкими подконъюнктивальными кровоизлияниями, участки ишемии конъюнктивы склеры в области глазной щели в виде треугольника, основанием обращенного к лимбу. В первые дни слизистое отделяемое скудное, склеивающее ресницы – больной не может открыть глаза. Затем отделяемое становится обильным и гнойным (как при гонорейном конъюнктивите), иногда на конъюнктиве век появляются нежные легко снимающиеся пленки (напоминающие дифтерию). В ряде случаев бывают симптомы общей интоксикации, а у детей возможно распространение процесса на роговицу.

Пневмококковый конъюнктивит сопровождается отделяемым в виде тонких серых пленок. Заболевание начинается остро, поражаются оба глаза (поочередно). Отмечают выраженную конъюнктивальную инъекцию, отек переходной складки, на конъюнктиве век и сводов появляются нежные белесовато-серые пленки, которые легко удаляются влажным тампоном, конъюнктива под ними не кровоточит. Воспалительный процесс может распространяться на роговицу, в таких случаях развивается поверхностный краевой кератит.

Гонорея – венерическое заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, передается половым путем. Заболевание вызывает грамотрицательный диплококк Нейссера (Neisseria gonorrhoeae). Источник заражения – больной гонореей человек. Путь передачи в основном, контактный. Гонорейный конъюнктивит может развиться у взрослых больных гонореей мочеполовых путей в результате заноса инфекции в конъюнктивальную полость, у лиц, находящихся в контакте с больными, при несоблюдении правил гигиены. Новорожденные инфицируются в основном прохождении через родовые пути матери, болеющей гонореей. Крайне редко встречается метастатическое внутриутробное заражение.

Острый гнойный гонококковый конъюнктивит быстро прогрессирует. Веки отечные, отделяемое обильное, гнойное, конъюнкт резко гиперемирована, раздражена, собирается в выпячивают складки. Нередко бывает резкий отек конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15—40% случаев. Сначала он поверхностный, а затем развивается язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1—2 дня. Этому способствует сдавление краевой петлистой сети отечной конъюнктивой, в результате нарушается питание роговицы. Заболевание проявляется сначала в виде инфильтрата, которая затем быстро переходит в гнойную язву. Язва распространяется по поверхности роговицы и в глубину, нередко приводя к прободению с образованием в дальнейшем простого или сращенного бельма. Реже инфекция проникает внутрь глаза и вызывает панофтальмита.

Дифтерийный конъюнктивит вызывается коринебактерией дифтерии, проявляется резким и плотным отеком век синюшно-багрового цвета и образованием некротических пленок на конъюнктиве, разведении век из конъюнктивальной полости выделяется мутная серозно-кровянистая жидкость с хлопьями. После удаления пленок всегда возникает кровотечение. В последующем в результате образования эродированных поверхностей на соприкасающихся поверхностях конъюнктивы век и глазного яблока может возникать симблефарон, т.е. их сращение, а также заворот век и трихиаз (рост ресниц к глазному яблоку). Изолированно заболевание встречается крайне редко, обычно оно сопровождается поражением слизистой оболочки носа, зева и гортани.

Острые и хронические неспецифические катаральные конъюнктивиты

Возбудители: стафилококки или стрептококки

При остром конъюнктивите веки по утрам склеены обильным отделяемым, которое может быстро изменяться от слизистого до слизисто-гнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, рисунок мейбомиевых желез стирается. Выраженность поверхностной конъюнктивальной инъекции уменьшается по направлению к лимбу. Процесс может распространиться на роговицу – формируется поверхностный краевой кератит. Поражаются оба глаза поочередно.

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы: не корригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы: гиповитаминоз, заболевания желудочно-кишечного тракта и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Возможны длительные периоды улучшения состояния.

Лечение бактериальных конъюнктивитов. При бактериальных конъюнктивитах после инсталляции раствора анестетика обильное гнойное отделяемое удаляют путем промываний: конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Показаны сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия.

Промывания антисептиками и инсталляции сульфаниламидов и антибиотиков делают ежечасно в течение 3 дней, затем через 2 ч еще в течение 3 дней и далее по показаниям.

В качестве анестетиков применяют 1—2% раствор лидокаина, 0,4% раствор инокаина или 0,5% раствор алкаина. В качестве антисептиков используют 0,05% раствора пиклоксидина, 2% раствор борной кислоты, мирамистин 0,01%, раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, риванол 1:1000. Сульфаниламиды применяют в виде 10—20% раствора сульфацил-натрия; сульфапиридазина-натрия в составе пленок, стрептоцидовой мази.

Среди антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды, благодаря широкому спектру антимикробной активности (0,3% раствора гентамицина, 0,3% раствора тобрамицина). Фторхинолоны – новое поколение антибиотиков широкого спектра действия они эффективны против большинства возбудителей, вызывающих бактериальные инфекции и хламидийные заболевания. Наилучший результат дают 0,3% растворы ципрофлоксацина, офлаксацина или ломефлоксацина. Применяют 0,25% раствора хлорамфеникола (левомицетин), фуциталмик (1% фузидиевая кислота) – резервный антистафилококковый препарат.

При конъюнктивитах, вызванных синегнойной палочкой используют сочетание двух антибиотиков: тобрамицин+ципрофлоксацин или гентамицин+полимиксин.

Показано применение противоаллергических средств: опатанол сперсаллерг, аллергофтал, аллергодил; противовоспалительных нестероидных препаратов: наклоф 0,1%, диклофенак 0,1%, индоколилир 0,1%.

На палочку Моракса-Аксенфельда специфически действует 0,5—1% раствор сульфата цинка.

Лечение дифтерийного конъюнктивита проводят при обильном гнойном отделяемом назначают частые промывания 2% раствором борной кислоты. Закапывают глазные капли ломефлоксацин, ципрофлоксацина, тобрамицина, гентамицина, колбиоцина, сульфацила натрия, сульфапиридазина. В первые дни капли закапывают 6—8 раз, в дальнейшем до 3—4 раза в день по мере улучшения состояния. При конъюнктивите больные подлежат изоляции и лечении. При поражении роговицы проводится такое же лечение, как бактериальных кератитах.

При гонококковых конъюнктивитах применяют местно 0,3% растворы офлоксацина, ципрофлоксацина, фторхинолоновые антибиотики местно и внутрь.

Более половины случаев воспалительной патологии глаз имеют Доказанный или предполагаемый вирусный генез. Все вирусы (около 500 видов), вызывающие заболевания человека, могут поражать глаза

Хорошо известна аденовирусная, герпесвирусная и энтеровирусная инфекция глаз. Вирусные конъюнктивиты протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний.

Вирусные конъюнктивиты наиболее часто протекают в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки, эпидемического кератоконъюнктивита и эпидемического геморрагического кератоконъюнктивита. Аденовирусные заболевания протекают в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки и эпидемического кератоконъюнктивита.

Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Заболевание может возникнуть в любое время года.

Аденофарингоконъюнктнвальная лихорадка часто сопровождается общей реакцией в виде поражений верхних дыхательных путей, повышения температуры, нарушения сна, диспепсии, болезненности и увеличения предушных лимфатических узлов. Сначала поражается, как правило, один глаз, а через 2—3 дня в процесс вовлекается и другой. Гиперемия конъюнктивы век, особенно нижней переходной складки и глазного яблока, бывает различной. При катаральной форме отмечаются отек век и конъюнктивы. При пленчатой форме имеется отделяемое в виде нежных тонких пленок, легко снимающихся ватным тампоном, но при тяжелых формах пленки могут быть грубыми, толстыми, плотно спаянными с подлежащей тканью. Редко бывают точечные кровоизлияния на тарзальной поверхности конъюнктивы.

При фолликулярной форме на фоне гиперемированной и несколько отечной конъюнктивы век и преимущественно нижней переходной складки обнаруживаются розовато-серые фолликулы и сосочки, мелкие и средние, без тенденции к слиянию. Роговица поражается часто, обычно на 5—9-й день заболевания, в виде точечного поверхностного субэпителиального кератита. Отделяемое скудное, серозное. При других формах аденовирусных конъюнктивитов отделяемое бывает в виде нитей, клубочков.

Эпидемический кератоконыонктивит наблюдается главным образом у взрослых, это высококонтагиозное заболевание. Повышения температуры может не быть.

Больные жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела за веками, зуд, небольшое слезотечение, светобоязнь. Наблюдается выраженный отек век, а также конъюнктивы переходной складки и слезного мясца, который распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Как правило, появляются мелкие фолликулы в нижней переходной складке. Явления конъюнктивита с выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы сохраняются в течение 4—8 дней, после чего наступает улучшение. Вслед за периодом мнимого улучшения вновь появляются неприятные субъективные ощущения, в роговице образуются инфильтраты, видимые макроскопически. Затем они постепенно регрессируют, но помутнения в роговице могут сохраняться долго.

Эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит. Возбудитель – энтеровирус-70. Относится к группе рибонуклеиновых вирусов, паразитирует в кишечнике и очень мал по размерам.

Инкубационный период составляет 12—48 ч. Заболевание продолжается 8—12 дней и заканчивается выздоровлением. В клинической картине постоянно присутствуют кровоизлияния от точечных обширных на конъюнктиве век и склеры. Роговица редко, но быстро вовлекается в процесс с появлением инфильтратов в эпителиальном слое. Слизисто-гнойное отделяемое обильное или умеренное. Общее состояние нарушается редко.

Лечение вирусных поражений конъюнктивы

При лечении аденовирусных конъюнктивитов в основном применяют неспецифические противовирусные препараты – индукторы интерферона (интерфероногены). К сожалению, эффективные специфические противовирусные препараты против аденовируса (ацикловир при офтальмогерпесе) в офтальмологии не применяются.

Наиболее эффективным из препаратов, воздействующих на аденовирус, является полудан (биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот). Полудан обладает широким спектром противовирусного действия и иммуномодулирующими свойствами при отсутствии токсичности, неосложненных формах заболевания его назначают в виде йнстилляций 6—8 раз в день, а при осложненных еще и в виде парабульбарного или под конъюнктивального введения в более высоких до 100-200 ME 1 раз в 2-3 дня.

Человеческий лейкоцитарный а-интерферон, реаферон (peaльдирон) – генноинженерный человеческий а2 -интерферон высокой активности применяют в виде инстилляций 6—8 раз в день в концентрации 200 000 ME мл.

Синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона – циклоферон вводят по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 сутки в течение 3 дней.

Выраженный противовирусный эффект дает новый комбинированный препарат офтальмоферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b, димедрол и борная кислота. Назначают в виде инстилляций 6—8 раз в сутки.

Применение альфа-интерферона инстилляций в сочетании с дексаметазоном (сначала 2 раза в день, а затем 3—4 раза в день) почти во всех случаях предупреждает появление субэпителиальных инфильтратов в роговице или делает их менее интенсивными. В лечении аденовирусных заболеваний глаз интерферон уменьшает продолжительность острой воспалительной реакции конъюнктивы в среднем на 2,7 дня, а общую продолжительность лечения – на 4,3 дня по сравнению с нативным интерфероном. Интерферон хорошо переносится тканями глаза, не вызывает побочных явлений.

Для предотвращения вторичной инфекции назначают антибиотики: 0,3% раствор тобрекса, 0,3% раствор гентамицина, 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор ципрофлоксацина.

Наряду с указанным лечением применяют симптоматическую терапию: кератопластики, витамины, противоотечные препараты и т. д.

Хламидии – самостоятельный вид микроорганизмов, проявляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в их цитоплазме – тельца Гальберштедтера-Провачека. Различные серотипы хламидии вызывают два различных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).

Хламидии являются грамотрицательными внутриклеточными паразитами. Клиника, патогистология, диагностика сближают хламидные конъюнктивиты с вирусными поражениями конъюнктивы.

Трахома вызывается Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва, С. Это хронический инфекционный кератоконъюнкшвит с появлением фолликулов и последующим их рубцеванием, васкуляризацией роговицы (паннусом), а в поздних стадиях – рубцовой деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 1—14 дней. Поражение обычно двустороннее.

Тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение слезных (добавочных) и мейбомиевых желез, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз (способствует развитию язвы роговицы).

Отдельного рассмотрения заслуживает хламидийный конъюнктивит (паратрахома). Частота этого заболевания составляет от 10 до 14% всех конъюнктивитов. В развитых странах отмечаются стойкая тенденция к росту как урогенитальной, так и глазной хламидийной инфекции и значительное омоложение пораженного контингента. Возбудителем заболевания является Chlamydia thrachomatis иммунотипов D, E, F, G, H, I, J и К.

Хламидийный конъюнктивит вызывает жалобы на резь, жжение, зуд, чувство засоренности в глазах, повышенную утомляемость. Отмечаются легкая гиперемия конъюнктивы, немногочисленные фолликулы, гипертрофические сосочки. При синдроме Рейтера у всех пациентов выявляют поражение мочеполовой системы, суставов и глаз.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит

Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3—5 лет в организованных коллективах. Заболевание может начаться остро, подостро или протекать хронически. Чаще поражается один глаз.

При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Выявляется пред ушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3—4 нед.

Лечение хламидийного конъюнктивита. Хламидии высокочувствительны к макролидам. В первую очередь назначают азитромицин (Сумамед) – 1 раз в неделю по 1,0, на курс 3 г, джозамицин (вильпрофен), кларитромицин (клацид) или эритромицин.

На втором месте – тетрациклины: тетрациклин, доксициклин.

На третьем месте – фторхинолоны: ципрофлоксацин и др.

Применение глазных капель ломефлоксацина или мази колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией. Со второй недели к колбициону добавляют инсталляции глазных капель дексаметазона в течение 1 нед 1 раз в день, в последующем – 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение 1-й недели общую антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель: например, глазных капель опатанол или лекролин 2—4 раза в день.

Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает. По обобщенным мировым данным, более 30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями.

Заболевание возникает при генетически заложенной повышенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит служит наиболее частым проявлением аллергической реакции, составляя до 90% всех аллергозов.

Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом.

Аллергические конъюнктивиты длятся более месяца. Заболевание большей частью двустороннее. При обострении болезни преобладает зуд; ремиссии сопровождаются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта, фотопсии и др.

Аллергический конъюнктивит периодически обостряется, что тесно связано с этиологическими факторами. В соскобе с конъюнктивы обнаруживают эозинофилы, специфическое иммунологическое обследование дает положительные результаты.

Различают отечную, капиллярную, фолликулярную и стертую формы аллергического конъюнктивита.

При аллергическом конъюнктивите роговица вовлекается в процесс редко, при этом поражаются только поверхностные эпителиальные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит).

В зависимости от этиологического фактора различают инфекционный, медикаментозный и алиментарный аллергический конъюнктивит.

Алиментарный атопический аллергический конъюнктивит наиболее часто проявляется как аллергический отек Квинке в области век. Известен ряд сильно сенсибилизирующих пищевых продуктов: коровье молоко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды и т. д. Диагностике пищевой аллергии помогает пищевой дневник, который рекомендуют вести больному.

Сезонные аллергические конъюнктивиты сопровождаются резкой гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, хемозом, гиперплазией сосочков. Поражение роговицы имеет вид поверхностного точечного кератита. Сезонные аллергические конъюнктивиты появляются внезапно в период цветения различных растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, зуд в области глаз, носа, твердого неба. Аллергенами могут быть злаки – тимофеевка, ежа сборная, мятлик и овсяница. К эпидермальным аллергенам отнести можно пух, шерсть, пыль.

Инфекционные аллергические конъюнктивиты имеют хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микроорганизмов в конъюнктивальной полости сенсибилизирует ткани. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки и т. д. При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. При аллергологическом обследовании кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами положительные.

Медикаментозный аллергический конъюнктивит встречается очень часто. В роле аллергенов могут выступать антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Бывают аллергические реакции и на шовный материал (кетгут). Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сыпи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.

Весенний аллергический конъюнктивит (катар), как правило, начинается в феврале, особенно частые обострения и рецидивы бывают в марте – апреле. Клиническая картина включает в себя повышенную зрительную утомляемость, чувство инородного тела в глазах, сильный зуд. Условно выделяют пальпебральную, бульбарную (лимбальную) и смешанную формы. Гипертрофические изменения сосочков на верхних веках напоминают «булыжную мостовую». Иногда поражается роговица и появляется поверхностный кератит. Гиперпапиллярный конъюнктивит возникает при длительном контакте конъюнктивы верхнего века с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, швы после экстракции катаракты или кератопластики).

Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое, в тяжелых случаях появляется птоз. При осмотре выявляют гигантские (1 мм и более) сосочки конъюнктивы верхнего века. Клиническая картина схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара.

Лечение аллергических конъюнктивитов предполагает использование специфических, неспецифических и симптоматических средств.

Специфическая терапиявключает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к данному аллергену.

Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном. При специфической гипосенсибилизации соответствующими аллергенами вызывают образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток этой терапии заключается в ее длительности (месяцы).

Неспецифическая терапия осуществляется тогда, когда аллерген не выявлен. Она состоит в применении антигистаминных препаратов.

При системной антиаллергической терапии чаще всего используют димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, кларитин, эбастин, зиртек. Препараты назначают курсами по 10 дней, чередуя их. Применяется также гистаглобулин (гистаглобин). Этот препарат приводит к образованию антигистаминных антител.

Местная антиаллергическая терапия предполагает инстилляции: антигистаминных препаратов: опатанол, антазолин + тетразолин; аллергофтал; аллергодил 0,05%; препаратов, тормозящих дегрануляцию тучных клеток: лекролин 2%, кромогексал 2%; аломид 0,1%, кузикром 2%; кортикостероидов: дексаметазон, максидекс, пренацид; НПВП: диклофенак (наклоф 0,1%, диклоф 0,1%), индометацин (индо-коллир 0,1%).

Патогенными для органа зрения считаются до 50 видов грибов. Наибольшее значение среди них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибы внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых оболочек других частей тела, реже попадают гематогенным путем. Большое значение для внедрения грибковой инфекции в ткани глаза имеют поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы.

Грибковые конъюнктивиты сопровождаются микозами век и роговицы и чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Грибковые конъюнктивиты делят на гранулематозные и экссудативные.

Гранулематозные грибковые конъюнктивиты

Общим симптомов для гранулематозных конъюнктивитов является увеличение лимфатических узлов. Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибы. На фоне отека и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания или включения. Подобные изменения возникают при споротрихозе, риноспоридозе, актиномикозе.

При кокцидиозе на гиперемированной и отечной конъюнктиве появляются фликтеноподобные образования.

Грибковый конъюнктивит, вызываемый Penicllum viridans, вызывает появление поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом.

Экссудативные грибковые конъюнктивиты

Возбудители – грибы Candida albicans и аспергиллы. На гиперемированной конъюнктиве век появляется псевдомембранозный налет.

При внеглазной локализации воспалительного процесса, вызываемого этими грибами, может развиться аллергический конъюнктивит.

Лечение одинаковое для всех грибковых конъюнктивитов. В конъюнктивальную полость 3—6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3—8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина; раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae); 2—3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина (изготовляют ex temporae). Системная терапия включает флуконазол внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день; в 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения – несколько месяцев или внутрь итраконазол по 100—200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5—1 мг/(кг/сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2—0,4 мг/кг/ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.

Меры профилактики острых конъюнктивитов

Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила.

Для прекращения распространения инфекции необходимо изолировать заболевшего; пользоваться индивидуальными пипетками и палочками для закапывания капель и закладывания мазей; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом.

При конъюнктивите в одном глазу часто мыть руки и вытирать их одноразовыми салфетками или полотенцем, применять отдельные одноразовые салфетки или тампоны для вытирания каждого глаза.

Новые контактные линзы можно применять только после полного исчезновения симптомов. Для профилактики конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и глазными протезами. Не на последнем месте стоит и общепринятая профилактика инфекций: ежедневная влажная уборка помещения с применением 1% раствора хлорамина, 3% раствора хлорной извести. Ручки дверей протирают 5% раствором фенола.

После клинического выздоровления берут мазок и делают посев на флору из конъюнктивального мешка каждого глаза. Только полная санация, т. е. отсутствие патогенной флоры, может гарантировать, что процесс не перешел в латентную хроническую форму и пациент не может быть источником заражения окружающих.

www.nnre.ru

Конъюнктивит (conjunctivitis; анат. [tunica] conjunctiva соединительная оболочка глаза + -itis) — воспаление конъюнктивы, чаще инфекционной природы. Возбудители инфекций обычно попадают в глаз экзогенным, реже эндогенным путем, В зависимости от возбудителя различают бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые конъюктивиты.

Клиническая картина зависит от причины конъюнктивита, однако все этиологические формы заболевания характеризуются рядом общих признаков — отеком и гиперемией конъюнктивы главным образом век и переходных складок, наличием слизистого (катаральный катаральный конъюктивит) или гнойного (гнойный конъюктивит) отделяемого.

У детей нередко возникает пленчатая форма конъюнктивита, характеризующаяся умеренным отеком век, яркой гиперемией их конъюнктивы, наличием мелких геморрагий и слизисто-гнойной пленки, легко снимающейся ватным тампоном. Наиболее тяжелая форма пленчатого конъюктивита развивается при дифтерии.

Часто, например при аденовирусных и хламидийных поражениях, наблюдается так называемый фолликулярный конъюктивит, протекающий с появлением на конъюнктиве переходных складок мелких полупрозрачных образований бледно-розового цвета — фолликулов. Аналогичные изменения могут отмечаться и у детей при фолликулезе (одновременно обнаруживаются фолликулы на миндалинах, задней стенке глотки), которые в отличие от фолликулярного конъюктивита не требуют лечения.

По характеру течения различают острый, подострый и хронический конъюнктивиты. Острый конъюнктивит начинается внезапно с рези или боли, сначала на одном, затем на другом глазу. На фоне выраженной гиперемии нередко наблюдаются геморрагии. Развиваются конъюнктивальная инъекция глазного яблока, отек конъюнктивы. Иногда отек конъюнктивы глазного яблока достигает значительных размеров, в результате чего она ущемляется в глазной щели (хемоз конъюнктивы). Появляется обильное (слизистое, слизисто-гнойное и гнойное) отделяемое. Острый конъюнктивит может сопровождаться общим недомоганием, повышением температуры тела и головной болью. Длительность острого конъюктивита колеблется от 5—6 дней до 2—3 недель.

При подостром конъюнктивите в отличие от острого клиническая симптоматика выражена слабее.

Хронический конъюнктивит развивается постепенно, характеризуется упорным и длительным течением. Больные жалуются на неприятные ощущения, чувство инородного тела в глазу. Конъюнктива век и переходных складок слегка гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее имеет неровный бархатистый вид. Осложнением хронического конъюктивита может стать поражение роговицы с развитием кератита.

Возбудители бактериальных конъюнктивитов — стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, палочки дифтерии и Коха — Уикса, диплобацилла Моракса — Аксенфельда и др. Среди вирусных наиболее распространен аденовирусный конъюнктивит (аденофарингоконъюнктивальная лихорадка), вызываемый аденовирусами различных типов; встречается в любое время года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек среди всех возрастных групп населения. К вирусным конъюнктивитам относятся также эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический и коревой конъюнктивиты и др. К хламидийным относятся трахомный и паратрахомный (конъюнктивит с включениями) конъюнктивиты.

Среди конъюнктивитов неинфекционной природы значительно возросло число аллергических конъюктивитов.

Развитие конъюнктивита может быть связано с хроническими заболеваниями — воспалением придаточных пазух носа, патологией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазией и др. Значительную роль в возникновении заболевания играет реактивность организма, которая определяет характер течения и особенности клинического проявления конъюнктивита.

Острый бактериальный конъюнктивит (в детских учреждениях может носить эпидемический характер) характеризуется выраженной светобоязнью, слезотечением. Конъюнктива гиперемирована, отечна, с точечными кровоизлияниями. У детей часто протекает в форме пленчатого конъюнктивита. В поверхностных слоях роговицы иногда появляются мелкие инфильтраты.

Рядом особенностей обладают конъюнктивиты, вызванные палочкой Коха — Уикса и диплобациллой Моракса — Аксенфельда. Острый эпидемический конъюнктивит Коха — Уикса обычно встречается в виде эпидемических вспышек в детских коллективах в летне-осенний период. Отличается высокой контагиозностью. Инкубационный период от нескольких часов до 1—2 суток. Вначале поражается один глаз, затем другой. Типичными признаками являются выраженная гиперемия и отек конъюнктивы, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Нередко процесс сопровождается недомоганием, повышением температуры тела, головной болью. Длится в среднем 2—3 недели.

Конъюнктивит Моракса — Аксенфельда протекает с преимущественным поражением краев век, особенно в углах глазной щели. Проявляется умеренной гиперемией конъюнктивы, небольшим слизистым отделяемым, а также покраснением кожи век в области медиальной и латеральной спаек. Характеризуется подострым, чаще хроническим течением.

Вирусные конъюнктивиты. Аденовирусный конъюнктивит предшествует или сопутствует поражению верхних дыхательных путей. Инкубационный период 4—8 дней. Начинается остро, отмечаются слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы, иногда появляются точечные кровоизлияния. Отделяемое скудное, слизистого характера. Обнаруживаются высыпания мелких фолликулов на нижней переходной складке конъюнктивы. Конъюктивит обычно возникает на одном глазу и через 1—3 дня переходит на второй, причем процесс на втором глазу протекает в более легкой форме.

Аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит характеризуется поражением конъюнктивы и роговицы, на периферии последней в первые два дня появляются мелкие подэпителиальные инфильтраты. Процесс регрессирует медленно, в течение длительного времени остается помутнение роговицы.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит проявляется кровоизлияниями на конъюнктиве век и глазного яблока, которые рассасываются в разные сроки в зависимости от их величины (точечные — через 3—6 дней, обширные — через 2—3 недели).

Паратрахомный конъюнктивит чаще развивается у новорожденных. Инфицирование происходит во время прохождения плода через половые пути роженицы, возможно заражение через воду, белье, предметы туалета и др. Заболевание начинается остро, через 1—2 недели после заражения характерны выраженная светобоязнь, отек и покраснение кожи век и конъюнктивы, наличие слизисто-гнойного отделяемого, образующего желтые корочки, фолликулы. Одновременно поражаются органы мочеполовой системы, нос, глотка и др.

Грибковые конъюнктивиты вызываются различными видами грибков (актиномицеты, плесневые, дрожжеподобные и др.). Источником возбудителей инфекции является почва, некоторые травы, овощи, фрукты, а также больной человек и животные. Особенности клинических проявлений определяются видом грибка. Так, актиномикоз проявляется катаральным или гнойным конъюнктивитом, для бластомикоза характерно образование сероватых или желтоватых легкоснимающихся пленок, кандидамикоз протекает с образованием узелковых инфильтратов, состоящих главным образом из лимфоидных и эпителиоидных клеток, при аспергиллезе гиперемия конъюнктивы сочетается с поражением роговицы.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Для определения этиологии конъюнктивита имеют значение данные анамнеза (например, контакт с аллергеном, зависимость от солнечного света), особенности течения (например, сезонность, наличие признаков общей интоксикации). При возникновении вспышек конъюнктивита в детских коллективах или лечебных учреждениях проводят лабораторные исследования. Наиболее информативны бактериоскопическое и бактериологическое исследования мазков и отделяемого конъюнктивы с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, а также цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы. При бактериальных конъюнктивитах в полученном материале помимо бактерий обычно обнаруживают большое количество нейтрофилов; изменения в эпителиальных клетках отсутствуют. При вирусных конъюнктивитах наблюдаются дистрофические изменения эпителия, встречаются лимфоциты, моноциты и гистоциты; при грибковом конъюнктивите — грибки, нередко фагоцитируемые нейтрофилами и гистиоцитами; при аллергических конъюнктивитах в цитограмме преобладают эозинофилы и базофилы, для определения антигенов вирусов применяют иммунофлюоресцентные методы исследования, используют также иммунологические и серологические методы.

Лечение проводится офтальмологом. При острых бактериальных конъюнктивитах назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в виде капель. При наличии обильного отделяемого конъюнктивальный мешок промывают растворами фурацилина, перманганата калия. Используют также лекарственные пленки с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками.

При вирусных конъюнктивитах назначают человеческий лейкоцитарный интерферон или интерфероногены в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При грибковых конъюнктивитах местно в инстилляциях в зависимости от вида грибка назначают противогрибковые мази.

Прогноз при конъюнктивитах благоприятный; при вовлечении в процесс роговицы возможно снижение зрения.

Профилактика включает соблюдение правил личной гигиены и санитарно-гигиенических требований в лечебных учреждениях, а также комплекс мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекции. Профилактика хламидийных конъюктивитов у новорожденных предусматривает своевременное лечение хламидийной инфекции у беременных. При аденовирусных конъюнктивитах необходимы раннее выявление и изоляция больных, проведение в учреждении противоэпидемических мероприятий, а также индивидуальная профилактика.

doctorpiter.ru

Соединительная оболочка глаза.

Конъюнктива — это слизистая оболочка глаза, состоящая из соединительнотканной основы, покрытой эпителием. Она выстилает всю заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива анатомически подразделяется на конъюнктиву хряща век, переходных складок и глазного яблока. При закрытой глазной щели конъюнктива образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок (узкое щелевидное пространство между задней поверхностью век и передней поверхностью глаза, вмещающее до двух капель слезной жидкости). Во внутреннем углу глаза конъюнктива участвует в образовании слезного мясца и полулунной складки. Конъюнктива век плотно сращена с хрящом верхнего и нижнего века. Эпителий здесь многослойный, цилиндрический с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь (муцин).

В норме при внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой бледно-розовой блестящей оболочкой. Под ней просвечиваются заложенные в толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики мейбомиевых желез. Лишь у наружного и внутреннего краев век покрывающая их конъюнктива выглядит слегка гиперемированной и бархатистой за счет сосочков.

При патологических состояниях (раздражение, воспаление) сосочки конъюнктивы гипертрофируются, эпителий становится более грубым, и поверхность ее выглядит шероховатой, что вызывает у больных ощущение засоренности или сухости в глазу.

Конъюнктива переходных складок рыхло связана с подлежащими тканями, а в сводах даже избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях. Глубины верхнего свода значительно больше нижнего (около 22 и 12 мм соответственно), что имеет значение для исследования конъюнктивы свода при ожогах, травмах глаза, опухолевых процессах в орбите.

На переходных складках эпителий конъюнктивы из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток — фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа и размеров фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество мелких добавочных (20-30) слезных железок (железы Краузе), в нижней переходной складке их значительно меньше.

По строению и характеру секрета железы конъюнктивы аналогичны функции слезной железы.

В височной части верхнего свода конъюнктивы открываются выводные протоки слезной железы. Конъюнктива глазного яблока — очень нежная слизистая оболочка, гладкая и прозрачная, через нее хорошо видна склера. На глазном яблоке конъюнктива легко смещается и лишь у лимба она плотно сращена с подлежащими тканями. Легкая смещаемость бульбарной конъюнктивы позволяет при лечении различных заболеваний органа зрения свободно вводить растворы лекарственных веществ субконъюнктивально, а также применять конъюнктивальное покрытие (конъюнктивальный лоскут) во время различных операций на глазном яблоке. На конъюнктиве глазного яблока эпителий становится плоским, а вблизи лимба роговицы — многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы.

Эмбриологически эпителий роговицы вместе с подлежащей под ним боуменовой оболочкой (передняя пограничная пластинка) является продолжением конъюнктивы.

Этим объясняются однотипность поражения и легкость распространения различных патологических процессов с конъюнктивы на роговицу. Слизистых клеток в эпителии конъюнктивы глазного яблока и аденоидной ткани очень мало.

Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами. В ее кровоснабжении участвуют задние конъюнктивальные артерии, исходящие из системы артериальных дуг верхнего и нижнего века, и передние конъюнктивальные артерии, относящиеся к системе передних цилиарных артерий. Передние и задние конъюнктивальные артерии связаны между собой анастомозами. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, другая — в систему вен глазницы. Лимфатические сосуды конъюнктивы образуют густую сеть, лежащую в подконъюнктивальной ткани. От височной половины конъюнктивы лимфатические сосуды идут к предушной лимфатической железе, а от носовой — к подчелюстным лимфатическим железам.

Чувствительная иннервация конъюнктивы осуществляется от первой ветви тройничного нерва — глазного нерва и его ветвей (слезный, надглазничный и надблоковый нервы), а также от второй ветви тройничного нерва — верхнечелюстного нерва и его ветвей (скуловой и подглазничный нервы).

www.myglaz.ru

Конъюнктива (tunica conjunctiva; lat. conjugere соединять) — слизистая оболочка глаза, покрывающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы.

Основные свойства Конъюнктива — нежность структуры, бледно-розовый цвет, прозрачность и влажность поверхности (цветной рисунок 4). Различают несколько отделов Конъюнктива Часть её, которая одевает заднюю поверхность век, называется Конъюнктива век (conjunctiva palpebrarum); часть, покрывающая склеру, — Конъюнктива глазного яблока или склеры (conjunctiva bulbis. sclerae), а места перехода с верхнего и нижнего век на глазное яблоко — верхним и нижним сводом Конъюнктива (fornix conjunctivae sup. et inf.). Щелевидное капиллярное пространство, ограниченное спереди веками, а сзади передним отделом глазного яблока, носит название конъюнктивального мешка. Конъюнктива век подразделяют на Конъюнктива хряща (conjunctiva tarsi) и на глазничную Конъюнктива (conjunctiva oxbitalis), или переходную складку, которая покрывает заднюю поверхность века от края хряща до свода. Складкой она названа потому, что здесь Конъюнктива при открытых веках образует горизонтальные складки, что позволяет глазному яблоку сохранять свою подвижность. Верхний свод более глубокий, чем нижний.

Конъюнктива хряща у свободного края века имеет гладкую поверхность, но уже на 2—3 миллиметров выше (на нижнем веке — ниже) свободного края поверхность становится слегка шероховатой. У наружного угла века (углов хрящей) шероховатость заметна простым глазом, а на остальном протяжении её можно обнаружить с помощью лупы. Шероховатость обусловливается присутствием сосочков. Через прозрачную Конъюнктива хряща в норме просвечивают в виде тонких желтоватых линий, параллельных друг другу железы хряща век (мейбомиевы железы). Конъюнктива глазного яблока очень нежна, отличается гладкостью, прозрачностью, через неё просвечивает белая окраска склеры. Лишь у лимба Конъюнктива тесно спаяна с подлежащими тканями. Рыхло соединённая с глазным яблоком Конъюнктива свободно смещается и отекает при воспалительных процессах. У лимба иногда видны участки пигментации.

Во внутреннем углу глаза Конъюнктива участвует в образовании слёзного мясца (caruncula lacrimalis) и полулунной складки (plica semilunaris conjunctivae). Слёзное мясцо по своему строению напоминает кожу (нет только рогового слоя), содержит маленькие волоски, сальные и ацинозные железы. Несколько кнаружи от него находится полулунная складка, образованная Конъюнктива склеры; она представляет собой рудиментарный орган, соответствующий третьему веку у животных, и состоит из многослойного эпителия и соединительной ткани.

Гистологически в Конъюнктива различают эпителиальный слой (epithelium conjunctivae) и соединительнотканную основу — собственную пластинку Конъюнктива (lamina propria conjunctivae).

Эпителий Конъюнктива век многослойный (цветной рисунок 1), поверхностный слой его состоит из цилиндрических клеток, глубокий — из кубических клеток; в Конъюнктива, покрывающей хрящи век, 2—4 слоя клеток, в переходной складке — до 5—6. В эпителии много слизистых (бокаловидных) клеток, выделяющих слизистое содержимое — муцин. На Конъюнктива нижнего века бокаловидных клеток больше, чем на верхнем веке (цветной рисунок 2). На Конъюнктива глазного яблока многослойный эпителий меняет свой характер: поверхностный слой становится плоским, а вблизи лимба роговицы многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы. Слизистых клеток в эпителии Конъюнктива глазного яблока очень мало.

Тарзальная часть Конъюнктива (цветной рисунок 3) плотно спаяна с хрящом века, между ними находится сравнительно тонкий слой соединительнотканной основы. Орбитальная часть Конъюнктива век, а также Конъюнктива глазного яблока соединена с подлежащей тканью рыхло-субконъюнктивальной основой (tela subconjunctivalis), что облегчает подвижность как Конъюнктива, так и самого глазного яблока.

Соединительнотканную основу Конъюнктива век можно разделить на два слоя, различающихся по распределению и характеру клеток и волокон: субэпителиальный (аденоидный) и глубокий (фиброзный).

Субэпителиальный слой Конъюнктива образован в общем из тех же двух основных элементов, что и истинная лимфоидная ткань,— из сетевидной стромы (ретикулум), плазматических клеток и лимфоцитов, иногда образующих небольшие скопления — фолликулы. Глубокий слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, относительно бедной сосудами и клеточными элементами.

В нормальной Конъюнктива взрослого отмечается обилие малодифференцированных клеток и разнообразных по виду гистиоцитарных элементов. В субэпителиальном слое имеется сеть аргирофильных волокон, в петлях которых скапливаются клетки. Эластические тонкие волоконца представлены в небольшом количестве (рисунок 1).

В первые 2—3 месяцев внеутробного развития человека соединительнотканная основа Конъюнктива век (её собственная пластинка) состоит из рыхлой соединительной ткани и тонких коллагеновых волокон (рисунок 2). В ней, в отличие от Конъюнктива взрослых, обнаруживается значительно меньшее количество клеточных элементов и большая нежность и рыхлость расположения волокон соединительнотканной основы.

Микропрепарат конъюнктивы взрослого: в субэпителиальном слое (1) расположена сеть аргирофильных волокон (ретикулум), в петлях которых обилие клеточных элементов (2); в глубоком слое коллагеновая волокнистая строма (3); импрегнация серебром.

Микропрепарат конъюнктивы новорожденного: под покровным эпителием нежная рыхлая соединительная ткань с клетками и тонкими коллагеновыми пучками; импрегнация серебром.

Микропрепарат конъюнктивы пожилого человека: вся толща конъюнктивы состоит в основном из грубых коллагеновых пучков; импрегнация серебром.

Состав клеток собственной пластинки Конъюнктива новорожденных также значительно отличается от Конъюнктива взрослых. Лимфоциты по сравнению с другими клетками встречаются редко, главным образом в поверхностном слое, вблизи кровеносных сосудов. Плазматические клетки совсем отсутствуют. Основную массу клеток собственной пластинки Конъюнктива новорожденных составляют фибробласты и камбиальные элементы.

Изменения, наблюдаемые в Конъюнктива у лиц пожилого возраста, характеризуются уменьшением количества и изменением состава клеточных элементов, а также усилением процесса коллагенизации, что ведёт к уменьшению количества аргирофильных волокон. Вместе с относительным обеднением субэпителиального слоя клеточными элементами уменьшается количество малодифференцированных форм и лимфоцитов. Основными элементами инфильтрации подэпителиального слоя становятся плазматические клетки, у которых часто наблюдаются признаки дистрофии. Коллагеновые пучки становятся более толстыми, грубыми, часто подвергаются гиалинозу. Субэпителиальная ткань у пожилых людей теряет аденоидную структуру (рисунок 3).

Железы Конъюнктива (железы Краузе), расположенные в верхней и нижней переходной складке, по строению и характеру секрета аналогичны слёзной железе. Их насчитывают от 20 до 30 на верхнем веке и только 6—8 на нижнем. Большей частью они круглой или овальной формы и находятся в субэпителиальном слое. Каждая железа состоит из ряда долек и имеет общий выводной проток. Такие же железы (железы Вальдейера) имеются на границе тарзальной и орбитальной части Конъюнктива. В височной части верхнего свода Конъюнктива открываются выводные протоки слёзной железы.

Рис. 1—3. Микропрепараты конъюнктивы (норма): рисунок 1 — конъюнктива лимба (стрелкой указан многослойный плоский эпителий); рисунок 2 — конъюнктива переходной складки (стрелками указаны бокаловидные клетки в многослойном цилиндрическом эпителии); рисунок 3 — конъюнктива хряща век (стрелкой указан многослойный цилиндрический эпителий).

Рис. 4. Глаз с нормальной конъюнктивой. Рис. 5. Дермоид конъюнктивы глазного яблока в области лимба (указан стрелкой). Рис. 6. Меланома конъюнктивы глазного яблока (указана стрелкой). Рис. 7. Туберкулёз конъюнктивы (поражение показано стрелками).

Конъюнктива обильно снабжена сосудами. В её васкуляризации участвуют задние конъюнктивальные сосуды, исходящие из системы артериальных дуг верхнего и нижнего века, и передние конъюнктивальные сосуды, относящиеся к системе передних ресничных артерий. Задние конъюнктивальные сосуды питают Конъюнктива хряща, переходной складки и глазного яблока, за исключением пери лимба ль-

ной зоны, которая снабжается передними конъюнктивальными сосудами. Передние и задние конъюнктивальные артерии связаны анастомозами.

Вены Конъюнктива сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, а другие — в систему вен глазницы. Лимф, сосуды Конъюнктива век образуют густую сеть, лежащую в подконъюнктивальной ткани. Направление этих сосудов совпадает с ходом кровеносных сосудов — от височной половины Конъюнктива лимфатических, сосуды идут к предушному узлу, а от носовой — к подчелюстным лимфатических, узлам.

Чувствительные нервы Конъюнктива получает от первой ветви тройничного нерва — глазного нерва (n. ophthalmicus). Его ветвь — слёзный нерв (n. lacrimalis) — иннервирует височную часть Конъюнктива верхнего и отчасти нижнего века; надглазничный нерв (n. supraorbitalis) и надблоковый нерв (n. supratrochlearis) снабжают носовую часть Конъюнктива верхнего века. От второй ветви тройничного нерва — верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) отходят скуловой нерв (n. zygomaticus), который снабжает височную половину Конъюнктива нижнего века, и подглазничный нерв (n. infraorbitalis), снабжающий её носовую половину.

Обилие чувствительной иннервации в Конъюнктива обеспечивает выполнение защитной функции — при попадании мельчайших инородных тел усиливается секреция слёзной жидкости, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивального мешка. Секрет конъюнктивальных желёз, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях, предохраняющей роговицу от высыхания и сохраняющей её прозрачность. Барьерная функция Конъюнктива осуществляется благодаря содержанию в слёзной жидкости энзимов (лизоцим и другие) и обилию в подслизистой аденоидной ткани лимфоидных элементов.

Симптоматология. Изменение цвета. Гиперемия Конъюнктива отмечается при её воспалении (смотри полный свод знаний Конъюнктивит), при невоспалительном застое крови; побледнение Конъюнктива— при общей анемии. Пигментация Конъюнктива склеры отмечается при различных общих заболеваниях организма: жёлтый цвет — при желтухе, жёлто-коричневый — при аддисоновой болезни, аспидно-серый — при аргирозе (смотри полный свод знаний).

В Конъюнктива наблюдаются также геморрагии — при травме, воспалении, при повышении кровяного давления и так далее

Отёк конъюнктивы (хемоз) наступает очень часто при различных условиях: помимо воспаления Конъюнктива или прилежащих к ней тканей, он наблюдается при застое крови и лимфы в области глазницы, например, при опухолях глазницы, при экзофтальме (смотри полный свод знаний), а также при анемиях, нефрите и прочее При сильном отёке Конъюнктива надвигается на края роговицы в виде стекловидного вала.

Эмфизема конъюнкт ив ы возникает одновременно с эмфиземой век (смотри полный свод знаний) при повреждениях стенок глазницы, вследствие чего создаются условия для вхождения воздуха под Конъюнктива из окружающих околоносовых пазух.

Заболевания. Лимфангиэктазия конъюнктивы — явление нередкое, особенно в области Конъюнктива склеры; характеризуется появлением под эпителием Конъюнктива кругловатых водянистых пузырьков величиной с булавочную головку, которые нередко бывают множественными и, сливаясь друг с другом, иногда образуют небольшие полупрозрачные лимфатических, кисты. Лечение заключается в проколе или удалении их.

Туберкулёз конъюнктивы — редкое заболевание; возникает обычно эндогенным путём как вторичный процесс или вследствие распространения с поражённых тканей. Туберкулёзный процесс поражает чаще Конъюнктива верхнего века; проявляется обычно в виде язвы с изрытыми краями и творожистым или сальным дном. На дне язвы и в окружающей её Конъюнктива видны сероватые узелки. Иногда туберкулёз Конъюнктива проявляется в виде папилломатозных разрастаний (смотри цветной рисунок 7), в которых можно увидеть характерные для него узелки. Течение туберкулёза Конъюнктива хроническое с наклонностью к рецидивам. Лечение общее и местное (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и другие).

Пемфигус глаза (пузырчатка) — редкое заболевание, характерным симптомом которого является образование пузырей на Конъюнктива, а также на роговице и коже век. Этиология глазного пемфигуса неизвестна; предполагают, что он вирусного происхождения. Может протекать при общем тяжёлом, хронический заболевании организма с постепенным поражением всех участков кожи и слизистых оболочек пемфигусным процессом. На Конъюнктива век и переходных складках образуются пузыри различной величины, они быстро лопаются, и на месте их остаются плоские эрозии, покрытые фибринозным налётом; реже образуются ограниченные изъязвления. Многие офтальмологи относят к глазному пемфигусу также эссенциальное рубцовое сморщивание Конъюнктива, при котором уже с самого начала заболевания отмечаются рубчики на Конъюнктива с неправильным ростом отдельных ресниц, а нарастание процесса ведёт к сморщиванию Конъюнктива, симблефарону. Прогноз плохой: лечение безуспешно, заболевание всегда заканчивается слепотой обоих глаз.

Дистрофические процессы. К ним относятся амилоидоз, пингвекула, крыловидная плева (смотри полный свод знаний Птеригиум), ксероз, или сухость, Конъюнктива (смотри полный свод знаний Ксерофтальмия), симблефарон, эпитарзус.

Амилоидоз конъюнктивы — своеобразное поражение неясной этиологии. Может быть проявлением общего амилоидоза (смотри полный свод знаний) или местным заболеванием, к-рому часто предшествует какое-либо хронический воспалительное заболевание Конъюнктива, например, трахома, или самостоятельным заболеванием Конъюнктива. Начинается постепенно, без воспалительных явлений, как правило с переходных складок, распространяясь на Конъюнктива хряща, полулунную складку, иногда захватывая и ткани хряща. Вначале наблюдается утолщение Конъюнктива, потом в ней появляются бугристые разрастания, восковидные, иногда полупрозрачные и слегка студенистые. В дальнейшем утолщения Конъюнктива увеличиваются, выступают в область глазной щели и больной с трудом может открыть веки. Патологоанатомически отмечается утолщение или истончение эпителия Конъюнктива, а под ним скопление гомогенных масс, дающих реакцию на амилоид или гиалин, наличие инфильтрации из плазматических клеток. Лечение — оперативное удаление части перерождённой Конъюнктива

Пингвекула (жировик) — небольшое желтовато-белое образование, слегка возвышающееся, округлой или треугольной формы, часто развивающееся у лиц пожилого возраста под влиянием разнообразных длительных внешних раздражителей. Патологоанатомически, помимо ороговения эпителия, основным изменением является дистрофия (гиалиновое перерождение) субэпителиальной ткани. Пингвекула оперативно удаляется только по косметическим соображениям.

Симблефарон — рубцовое сращение Конъюнктива века с Конъюнктива глазного яблока. Симблефарон возникает после ожогов, дифтерии глаза, пемфигуса, ранений и так далее, когда на противолежащих поверхностях Конъюнктива века и глазного яблока образуются раневые или язвенные поверхности, которые в последующем срастаются. Различают передний и задний симблефарон: если свод Конъюнктива не уничтожен — симблефарон передний; если свод не существует — симблефарон задний. Особый по своему происхождению вид представляет задний симблефарон, образующийся вследствие распространённого рубцевания Конъюнктива при трахоме со сглаживанием переходных складок и уменьшением всего конъюнктивального мешка. Лечение оперативное: пластические операции на Конъюнктива

Эпитарзус — дубликатура слизистой оболочки века между сводом Конъюнктива и хрящом верхнего века; имеет вид накладки белесоватого цвета с гладкой поверхностью, пронизанной сосудами. Возникновение эпитарзуса обусловлено неполным закрытием лобно-челюстной щели (врождённая аномалия). Лечению не подлежит.

Опухоли. Доброкачественные. Фибромы Конъюнктива, состоящие из сосочкоподобных разрастаний соединительной ткани, имеют гладкую поверхность, мягкую или плотную консистенцию, способны к быстрому росту, особенно в области слёзного мясца. Мягкие фибромы часто кровоточат. Близко к ним по строению стоят папилломы Конъюнктива, имеющие, в отличие от фибром, неровную поверхность, похожую на тутовую ягоду или цветную капусту. Они чаще локализуются на Конъюнктива глазного яблока, преимущественно у лимба, откуда могут распространяться и на роговицу. Папилломы нередко рецидивируют и при малигнизации подлежат оперативному лечению.

Гемангиомы и лимфангиомы встречаются как первично возникающие в Конъюнктива, так и распространяющиеся на неё со стороны век. Гемангиомы (смотри полный свод знаний) чаще располагаются на Конъюнктива глазного яблока, имеют мезодермальную природу и носят врождённый характер. Удаление гемангиом диктуется в одних случаях косметическими соображениями, в других — вызываемыми ими нарушениями функций глаза или возникновением кровотечений. Производится оперативное удаление гемангиомы с предварительной перевязкой, обкалывание сосудов или прижигание при помощи диатермокоагуляции. Применяется также близкофокусная рентгенотерапия. Лимфангиомы (смотри полный свод знаний) встречаются очень редко.

Дермоид и липодермоид — врождённые опухоли. Дермоиды Конъюнктива клинически представляют собой небольшие образования округлой формы с чёткими границами, беловатого или желтоватого цвета (цветной таблица, ст. 289, рисунок 5); они располагаются обычно на нижненаружном крае роговицы и несколько захватывают её периферию, неподвижны, плотной консистенции. Поверхность дермоидов похожа на кожу: поверхностные слои эпителия ороговевают, под ними находится плотная волокнистая соединительная ткань и в ней волосяные мешочки, сальные и иногда потовые железы. Одновременно с дермоидами могут встречаться и другие аномалии развития глаза (колобомы век, радужки и другие). Для липодермоида характерно расположение под Конъюнктива в области экватора глаза между верхней прямой и наружной прямой мышцами в виде толстой складки Конъюнктива, которая своим краем выходит из-под века и кзади теряется незаметно в глубине глазницы. Липодермоид содержит в своей толще больше жировой ткани, чем дермоид, и поэтому имеет более желтоватый цвет и более мягкую консистенцию; он более подвижен. Лечение того и другого образования — оперативное удаление.

Невус Конъюнктива— пигментированные и непигментированные родимые пятна (смотри полный свод знаний Невус). Непигментированные пятна Конъюнктива в виде плоских желтоватых возвышений с гладкой поверхностью чаще всего располагаются около лимба роговицы. Они могут подвергаться малигнизации. При отсутствии роста невус лечению не подлежит.

Злокачественные. Эпителиома, или карцинома, чаще локализуется в области лимба, где Конъюнктива наиболее часто подвергается внешним раздражениям. Патологоанатомически эпителиомы Конъюнктива в большинстве случаев представляют плоскоклеточный рак (смотри полный свод знаний) с бугристой поверхностью, склонной к поверхностным изъязвлениям и папилломатозным разращениям беловато-серого или розовато-жёлтого цвета в зависимости от количества сосудов. Элементы эпителиомы, прорастая в ткань роговицы и Конъюнктива, имеют наклонность проникать в глазницу, окружать поверхность глазного яблока, образуя перибульбарные эпителиомы. В начальных стадиях возможна рентгенотерапия; показано и оперативное вмешательство — тщательное удаление опухоли, а при прорастании в глазницу — экзентерация глазницы (смотри полный свод знаний).

Меланома Конъюнктива встречается нередко. Она развивается из предсуществовавшего пигментного родимого пятна в области лимба, слёзного мясца или полулунной складки, имеет вид гладких или бугристых опухолей тёмного цвета (смотри цветной рисунок 6). Меланома (смотри полный свод знаний) часто даёт рецидивы и метастазы, особенно после неудачного оперативного вмешательства. В самых ранних стадиях при отсутствии активного роста меланомы от оперативного вмешательства следует воздерживаться. При разрастании опухоли или в случае рецидива может возникнуть необходимость удаления глаза или даже экзентерации глазницы.

Кисты имеют различное происхождение. Врождённые встречаются реже, чем приобретённые (лимфатических, кисты, при лимфангиэктазии Конъюнктива и эпителиальные кисты ретенционного характера — задержка секрета конъюнктивальных желёз и желёз хрящей век). Их величина от булавочной головки до горошины. Кисты развиваются также вследствие разрастания эпителия в глубь ткани при воспалениях Конъюнктива, а также при травме вследствие рубцовых заращений выводных протоков с образованием полостей в них. В Конъюнктива могут образоваться и ложные кисты вследствие инвазии в Конъюнктива паразитов (цистицерка, филярий и другие).

www.ordodeus.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*