Современная хирургия катаракты

  • Главная
  • Полезное
  • История болезни катаракта

История болезни по офтальмологии «Катаракта»

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит. При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке. Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.

Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Начало месячных — 14 лет, цикл установился сразу — 28 дней, без болей, с умеренными выделениями. Замужем, имела три беременности, закончившиеся родам. В 50 лет наступила менопауза.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота — 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту. Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.

Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.

Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.

Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.

Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.

Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».

Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

catarakta.ru

Пациент с катарактой

Так выглядит модель интраокулярной мультифокальной линзы компании Carl Zeiss. Настоящий размер такого хрусталика — 11 миллиметров, диаметр оптической зоны — 6 мм.

Что происходит с хрусталиком с возрастом

Если вы читали предыдущие посты, то уже хорошо знакомы с роговицей (cornea). Это первая самая сильная преломляющая линза глаза, она формируется примерно к 16 –18 годам и в течение жизни меняется незначительно. Дальше у нас вторая «группа линз» — хрусталики (lens — естественный хрусталик в английской терминологии). И уже за ним, через стекловидное тело — сенсор, то есть сетчатка (retina).

Когда удаляют хрусталик?

Есть три типа показаний на замену хрусталика: оптические, рефракционные и медицинские.

Надо ли ждать, пока пациент окончательно ослепнет?

Пациенты часто пользуются такой логикой: пока глаз что-то видит, оперировать хрусталик не надо. На деле же сегодня, наоборот, хрусталик оперируется как можно раньше, когда уже понятно, что необратимый процесс пошёл. Причина — кроме защиты от рисков, вызываемых изменениями в обмене веществ в глазу, ещё в том, что чем мягче хрусталик будет в момент операции, тем менее инвазивный метод будет применён, и тем меньше риск осложнений.

Где лучше делать операцию?

Важно следующее: «плановая» замена хрусталика входит в пакет ОМС. Пациент всегда имеет право выбора: обратиться ли в ближайшую территориальную поликлинику за направлением в бюджетное учреждение или прийти на диагностику и операцию в платную клинику. На вопрос «где лучше?» нет единого ответа. Каждый выбирает, исходя из своего жизненного опыта, советов друзей, финансового положения, мобильности и много другого.

Будет ли имплантат аккомодировать?

Термин «аккомодация» применим только к естественному хрусталику. Но если расширить вопрос до «будет ли искусственный монофокальный хрусталик фокусироваться на разные расстояния без дополнительной коррекции очками», то ответ — нет. Он настраивается на определённое фокусное расстояние, выбор которого всегда обсуждается с пациентом. Если человек всегда видел вдаль без очков, и очки для чтения ему понадобились только после 45–50 лет, то, как правило, расчёт линзы делается на зрение вдаль и для близи в этом случае потребуется дополнительная коррекция очками с плюсовыми стеклами. Если пациент был близоруким и читал без очков, то можно остановиться на остаточной близорукости в -2 -2,5 диоптрий и очках для дали.

Варианты монофокальных интраокулярных линз

Система для имплантации интраокулярной линзы

Астигматическая (торическая) интраокулярная линза

Мультифокальная трифокальная интраокулярная линза

m.geektimes.ru

Катаракта (лат. cataracta — «водопад, брызги водопада») — физиологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза и вызывающее различные степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты.

Глаз без катаракты Глаз с катарактой

Каковы причины возникновения катаракты?

• возрастная катаракта — с возрастом происходит уплотнение хрусталика и изменение его цвета, что называется возрастной катарактой, составляющей 90% всех случаев;

• травматическая катаракта (4%) — которая может возникнуть как сразу после травмы, так и в отдаленном периоде;

• лучевая катаракта (3%) — после радиационного облучения;

• врождённая катаракта (3%) — при воздействии на будущую мать или ребенка неблагоприятных факторов;

• катаракта при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете и некоторых других заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ;

• ятрогенная — при приеме некоторых лекарственных препаратов.

По каким признакам обнаружить катаракту?

• появление тумана перед глазами;

• ухудшение зрения в сумерках;

• радужные круги вокруг источников света;

• затруднение при чтении;

• трудности при подборе очков или их частая смена;

• затруднения при вождении автомобиля в вечернее и ночное время.

Диагноз катаракта должен быть поставлен врачом — офтальмологом, для исключения других заболеваний с похожими симптомами.

О катаракте бытует множество неправильных представлений.

• Никто в мире еще не придумал глазные капли, мази, таблетки или упражнения для глаз, которые рассасывают катаракту!

• Катаракта не усугубляется при работах, связанных с напряжением зрения.

• Катаракта не переходит с одного глаза на другой, хотя в обоих глазах она может развиваться одновременно.

• Катаракта — это не пленка, которую можно увидеть на внешней поверхности глаза.

• Катаракта редко развивается в течение месяцев, обычно это происходит постепенно на протяжении многих лет.

• Катаракта никак не связана с раком.

• Зрительные нагрузки не вызывают развитие катаракты.

Если у человека катаракта, то это вовсе не означает, что он будет всегда слепым.

Единственным способом излечения является оперативное вмешательство!

Хирургия патологий хрусталика

Для того чтобы воспользоваться всеми достижениями хирургии катаракты, надо своевременно прийти на операцию. К сожалению, еще широко распространено заблуждение о том, что на операцию надо идти тогда, когда катаракта созреет, т. е. пациент ослепнет. Именно при созревании катаракты возрастает плотность хрусталика, ослабевает связочный аппарат. Это означает, что для разрушения полностью помутневшего хрусталика надо большее количество ультразвуковой энергии, бесшовная хирургия в таком случае невозможна, и операция становится более травматичной. Поэтому показанием к операции удаления хрусталика является снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, или такое снижение зрения, при котором затрудняется выполнение своих профессиональных и бытовых навыков.

В двух хирургических отделениях Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» выполняются оперативные вмешательства с использованием самого современного оборудования и инструментов, которые способны обеспечить наилучший результат по современным мировым стандартам.

Операции проводятся в плановом порядке пациентам с диагнозами:

• старческая, осложнённая катаракта

В МНТК «Микрохирургии глаза» проводится оперативное лечение травматических катаракт – реконструкции после сочетанных травм органа зрения.

Особое место занимает хирургия врожденной катаракты, которая требует хирургического лечение и имплантации ИОЛ в ранние сроки (иногда в первые месяцы жизни ребенка), а также последующего лечения, стимулирующего нейро-сенсорные функции, которое можно провести в МНТК «Микрохирургии глаза».

• удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью при миопии и гиперметропии высокой степени, при астигматизме, при пресбиопии (возрастное затруднение при чтении без очков)

• хирургия катаракты после рефракционных операций (радиальной кератотомии, LASIK, ФРК). В этом случае именно в нашей клинике можно получить наиболее точные расчеты интраокулярных линз по запатентованной методике.

• репозиция интроокулярных линз после их смещения, при вывихах

Оперативное вмешательство бывает весьма успешным и свыше 90% пациентов после операции восстанавливают нормальное зрение.

Высокие функциональные послеоперационные показатели позволяют оперировать пациентов с визусом от 0,4 и ниже, и полностью проводить социально-трудовую реабилитацию пациента. Вместе с тем, позднее обращение трудоспособных пациентов в клинику и, вследствие этого, большой процент перезрелых и зрелых катаракт в общем количестве пациентов может удлинять сроки послеоперационного долечивания, а в редких случаях не позволяет использовать современные технологии хирургии катаракты.

Когда надо оперировать возрастную катаракту?

• при дискомфорте зрения вдаль или при чтении;

• при неудовлетворенности очковой коррекцией.

Какие методы лечения катаракты используются?

В настоящее время золотым стандартом в хирургии катаракты является операция факоэмульсификации мутного хрусталика — удаление хрусталика за счет его разрушения с помощью ультразвука , операция выполняется через прокол 2 мм, без разреза и без шва. Таким способом мы удаляем катаракту в 92% случаев.

Современным методом удаления катаракты стала факоэмульсификация с фемто-лазерным сопровождением — когда часть операции производится лазерной установкой, что повышает точность манипуляций и еще снижает тепловое воздействие на ткани глаза.

При хирургии катаракты в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургии глаза» используют линзы отечественных и зарубежных производителей. Заранее обговариваются возможные варианты наилучшего зрения (вдаль, а вблизи при помощи очков, или наоборот). Стоит отметить линзы премиум класса — для одновременной коррекции астигматизма (торические линзы), линзы, позволяющие получить зрение вдаль и вблизи, а так же на средние расстояния (бифокальные и мультифокальные линзы).

Для более плотных катаракт, а также при слабом связочном аппарате хрусталика, применяется экстракапсулярная экстракция катаракты, когда помутневший хрусталик удаляется вместе с капсулой и на его место имплантируется специальная линза, напоминающая по форме запонку.

Так же проводится хирургическая коррекция патологий радужки, возникших в результате травм или иных воздействий, с помощью специальных линз, заменяющих хрусталик и радужку одновременно.

Что такое хирургия катаракты с фемтолазерным сопровождением?

Это самая современная и эффективная методика удаления катаракты во всем мире. Использование фемтосекундного лазера позволяет сделать операцию контролируемым цифровым оборудованием. Точность и безопасность лазерных манипуляций выше, чем выполнение их руками хирурга, по времени занимает менее 1 минуты.

Фемтосекундный лазер позволил сделать эволюционный скачок в хирургии катаракты. Развитие лазерных технологий дало возможность офтальмохирургам проводить капсулорексис, фрагментацию ядра, формировать тоннельные разрезы без вскрытия полости глаза. При помощи действия сверхкороткого импульса проводится деликатное точечное рассечение ткани. Разрушение катаракты, для ее последующего удаления, происходит дистанционно, без механического воздействия хирургическими инструментами, что радикально повысило безопасность этой операции. Точность такого воздействия на хрусталик обеспечивает специальный лазерный сканер высокого разрешения.

Офтальмолог постоянно контролирует процедуру по динамическому изображению «среза» хрусталика, генерируемому прибором. Все, что происходит в хрусталике, в ходе воздействия фемтолазера, контролируется через оптическую систему повышенной чувствительности. В зависимости от возраста пациента, плотности катаракты, лазер может выполнять разделение хрусталика на 4 квадранта, 8 частей, в виде колец, либо их сочетания.

После работы прибора хирург удаляет фрагменты разрушенного хрусталика через минимальный прокол, тоже формируемый фемтолазером. Далее, через этот же прокол, имплантируется искусственный хрусталик. Такая технология надежна, безопасна и делает положение искусственного хрусталика более стабильным в том «кармане», который был сформирован с помощью лазера. Данная техническая новинка является уникальным технологически усовершенствованным устройством для хирургического лечения катаракты. Обладая высокой точностью, она позволяет тщательно спланировать и автоматизировать наиболее ответственные этапы операции, исключая влияние человеческого фактора, а также может быть адаптирована к индивидуальным особенностям пациента.

Использование фемтолазерного этапа в хирургии катаракты имеет определенные преимущества. На этом этапе исключается человеческий фактор, благодаря микронной точности, достигается идеальная конфигурация всех разрезов, повышается безопасность самой процедуры удаления катаракты, снижаются разнообразные риски, сокращаются сроки реабилитации пациента, используются возможности по коррекции сопутствующего астигматизма, уменьшаются риски появления вторичной катаракты.

В случае необходимости лазер позволяет провести одномоментное исправление астигматизма. Новосибирский филиал является первой клиникой в Сибири и на Урале, где началось использование данной методики.

Интраокулярные линзы (ИОЛ или искусственный хрусталик) используют для замены помутневшего хрусталика. Существуют различные типы ИОЛ. Линзы с одним фокусом корригируют зрение только на одном расстоянии (вблизь или вдаль). Для зрения на другие расстояния потребуется очковая коррекция. Многофокусные линзы помогают пациентам рассмотреть предметы на различных расстояниях (так, например, двуфокусные позволяют иметь два фокуса – один для близи, который позволяет читать, а другой для дали, а трех-фокусные линзы имеют еще дополнительный фокус на среднюю дистанцию — расстояние вытянутой руки).

Интраокулярные линзы (ИОЛ) являются наиболее оптимальным способом восстановления зрения при операциях на хрусталике глаза. Искусственный хрусталик выполняет функцию преломления света, вместо удаленного естественного хрусталика глаза.

Современные материалы, из которых изготовлены интраокулярные линзы, обладают высокой биологической устойчивостью, «срок службы» искусственного хрусталика не ограничен. Поэтому предоперационный выбор модели интраокулярной линзы имеет важное значение. Оптическое действие интраокулярных линз различно у разных моделей ИОЛ. Посоветуйтесь с врачом какая модель линзы, будет наиболее подходящей для Вас.

Наша клиника располагает широким диапазоном моделей интраокулярных линз. Все используемые в практике линзы, проходят предварительную международную и российскую сертификацию и отвечают всем современным требованиям к ИОЛ (биологическая инертность и устойчивость материала ИОЛ, защита от ультрафиолетового излучения, исправление аберраций линзы и глаза и др.).

Однофокусные (монофокальные) ИОЛ

Монофокальные ИОЛ в практике используется наиболее часто. В зависимости от пожеланий пациента эти линзы рассчитываются так, чтобы обеспечить максимальное зрение вдаль или на близком расстоянии. После операции, как правило, пациенту соответственно требуются очки для близи или дали. Монофокальные линзы обеспечивают наиболее высокие показатели остроты зрения, контрастной чувствительности и др.

Многофокусные (мультифокальные) ИОЛ

Мультифокальные ИОЛ формируют несколько фокусов, поэтому способны обеспечивать зрение на разных расстояниях без дополнительной очковой коррекции. Следует понимать, что разделение световой энергии оптикой линзы в два или более фокусов приводят к уменьшению количества световой энергии в каждом фокусе. Этого количества энергии хватает, чтобы обеспечить высокое зрение на разных расстояниях. Однако, использование мультифокальных линз нежелательно при наличии сопутствующих глазных заболеваниях, таких как макулодистрофия, глаукома, диабетическая ретинопатия и др. Кроме того, многофокусность может вызывать появление ореола (светящиеся круги вокруг яркого источника света в темноте), приводить к повышенной чувствительности к ослеплению и снижению способности к различению слабоконтрастных объектов.

При наличии у пациента сопутствующего правильного роговичного астигматизма высокой степени могут использоваться так называемые торические линзы. Торический компонент может сочетаться с моно- или мультифокальной оптикой линзы. Торическая ИОЛ обеспечивает исправление зрения при стабильном положении в глазу. Поэтому их использование нежелательно при сопутствующих глазных заболеваниях, приводящих к смещению хрусталика, таких как подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром и др.

Послеоперационный период. Наши рекомендации.

В среднем, послеоперационный период длится 1 месяц, хотя уже через 1 неделю пациент возвращается в свой обычный режим жизни.

Для скорейшего выздоровления после операции нашим пациентам мы рекомендуем в первые дни:

• строго выполнять назначения врача;

• не трогать оперированный глаз;

• следить, чтобы в глаз не попала вода и мыльная пена.

• не поднимайте тяжести более 5 кг.;

• воздержитесь от физических нагрузок;

• не подвергайте оперированный глаз резким перепадам температур.

www.mntk-nsk.ru

Стандарт ведения пациентов с катарактой

НАША ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

В качестве помощи для членов ассоциации и общества Американская Академия Офтальмологии разработала серию руководств, названную «Предпочтительная клиническая практика», которая определяет характеристики и составляющие качества глазной помощи.

«Предпочтительная клиническая практика» — руководство основано на лучших среди доступных научных данных и их интерпретации группой профессионалов в области здравоохранения. «Предпочтительная клиническая практика» обеспечивает руководство для принципов оказания помощи, а не помощи отдельному индивидууму.

ПРОВАЙДЕР И ОБСТАНОВКА

ПРОВАЙДЕР (организация или учреждение, оказывающее помощь)

ОБСТАНОВКА (условия, в которой оказывается помощь).

Подтверждение наличия катаракты, формулировка и выполнения плана лечения является прерогативой офтальмолога, который выполняет операцию по удалению катаракты. Диагностика и лечение требует знаний опыта и специального оборудования. Для взвешенной оценки медицинских, глазных и психофизиологических факторов, вовлеченных в процесс решения необходимости и времени операции требуются клинические заключения и опыт.

Выполнение определенных диагностических процедур может быть делегировано соответственно подготовленному и находящемуся под контролем (врача) персоналу. Однако, интерпретация результатов, медикаментозное или хирургическое лечение заболевания требует высокой степени медицинской подготовки и обучения хирургии, клинических заключений и опыта офтальмолога.

Почти все операции катаракты выполняются амбулаторно, что может происходить как на базе амбулаторного отделения больницы, так и отдельно стоящего центра амбулаторной хирургии. Хирургический центр должен отвечать всем регулирующим нормативам. Стационарная хирургия может быть необходима, если есть потребность в сложной глазной помощи, множественных процедурах общем медицинском и сестринском уходе или при множественных глазных заболеваниях.

Многочисленные компоненты зрительного функционирования включают :

ближнее, среднее и дальнее зрение

2. Периферическое зрение

3. Зрительный поиск (оценка саккад)

4. бинокулярное зрение

5. восприятие глубины (Титмус тест)

6. контрастную чувствительность

8. темновая адаптация

9. скорость обработки зрительной информации

Зрительное функционирование может быть измерено как степень невозможности выполнения определённых функций из-за повреждения зрения. Функционирование зрения и качество жизни — наиболее важные результаты лечения для больного. Имеется прямая связь между улучшением зрительного функционирования и улучшением качества жизни после хирургии катаракты. Зрительное функционирование имеет важное значение для общего состояния и благополучия, обеспечивая мобильность и самостоятельность. Нарушение зрения является важным фактором риска падений и переломов.

Улучшение зрительного функционирования после операции катаракты включает:

  • лучшее коррегированное зрение
  • меньшую зависимость от очков
  • улучшение возможностей работы вблизи
  • снижение засветки
  • улучшение возможности работать в условиях плохого освещения
  • улучшение восприятия глубины и бинокулярного зрения
  • улучшение цветовосприятия
  • Улучшение физического функционирования включает

    • возможность выполнять повседневные задачи
    • возможность продолжать/возобновить работу
    • лучшая подвижность
    • возрастание самооценки и независимости
    • улучшение социальных связей
  • Снижение зрительных симптомов (жалоб)
  • улучшение функционирования зрения
  • достижение желаемой рефракции
  • улучшение качества жизни
  • Целью диагностики как всеобъемлющей оценки пациента являются: определение наличия катаракты и подтверждения, что катаракта является значимым фактором нарушения зрения, на которое жалуется пациент, а также исключение других заболеваний, которые могут также влиять на зрение или на план лечения и его результаты.

    Оценка нарушения зрения

    Влияние катаракты на зрительное функционирование может быть оценено при сборе жалоб на зрение, которое в свою очередь может быть измерено контрастной чувствительностью, засветкой и остротой зрения. Но при медленном прогрессировании катаракты больные могут не замечать снижения функций. Нет единственного теста, который мог бы описать влияние катаракты на состояние больного или задать порог операции. Решение об операции нельзя принимать только по данным остроты зрения.

    Эффективным способом оценки являются вопросники характеризующие зрительное функционирование. В нашем случае это может сделать структурированнный сбор жалоб. Важно задать вопросы:

  • каковы повседневные зрительные задачи пациента:
  • наиболее примитивными задачами могут быть: различение пищи в тарелке, ориентация в доме, различение порогов и ступенек, узнавание лиц вблизи и подальше, домашняя работа.
  • Следующим уровнем являются чтение квитанций и подписи на документах, различение денег, передвижение в незнакомой обстановке, использование общественного транспорта, просмотр телевизора
  • еще более высоким уровнем будут выполнение производственных задач, работа с компьютером, вождение автомобиля, длительное чтение и письмо.
  • каковы нарушения зрения вблизи и вдали в отношении этих задач
  • как влияет яркость освещения на эти зрительные задачи
  • Анамнез заболевания включает : самооценка функционального состояния больного, сопутствующие заболевания, используемые медикаменты , данные об исходной осторте зрения и скорость снижения зрения
  • Острота зрения с имеющейся коррекцией вдаль и вблизи
  • Наилучшая корригированная острота зрения вдаль и вблизи
  • Придатки глаза и подвижность (оценка слезного мешка в т.ч.)
  • Зрачковые реакции
  • Рефрактометрия и кератометрия
  • ВГД
  • Биомикроскопия на ЩЛ
  • Исследования глазного дна и сред с широким зрачком
  • Оценка умственного и физического состояния больного
  • Биометрия, ОБФ
  • Гониоскопия
  • контрастная чувствительность, засветка,
  • Светопроекция, ретинальная острота, КЧСМ, цветовосприятие, ПЭЧ, Retinal Acuity Meter
  • В-скан, ЭРГ, ОКТ
  • Эдотелиометрия, пахиметрия
  • Кератотопография (астигматизм, в тч неправильный)
  • При отсутствии возможности выполнить оптимальные исследования, должны быть выполнены их аналоги или сделаны отметки направительной документации.
  • Ведение пациентов с катарактой

    Включает в себя консультирование пациентов о зрительных симптомах, обусловленных катарактой, объяснение причин нарушения зрения, выписка очков. Иногда усиление рефракции или назначение фильтров может улучшить зрение больного.

    В настоящее время не известно препаратов, которые могут достоверно устранить или задержать развитие катаракты. Но можно изменить поведение так, чтобы снизить факторы риска : исключить курение, носить солнцезащитные очки, при употреблении стероидов, больные диабетом должны знать, что эти факторы вызывают катаракту.

    Пациенты должны знать, что катаракту безопаснее оперировать на более ранних стадиях по причине затрат ультразвуковой энергии, слабости связок капсулы и истончения самой капсулы по мере созревания катаракты.

    Показания к операции

    Первичным показанием является снижение зрительного функционирования до уровня, который больше не удовлетворяет потребностям пациента, и одновременно, при котором операция может дать существенное улучшение зрения.

  • Клинически значимая анизометропия при наличии катаракты
  • Помутнения хрусталика препятствуют нормальному лечению заболеваний сетчатки.
  • Факолизис с воспалением
  • Факоморфическое или факотопическое закрытие или риск закрытия угла ПК
  • Противопоказания к операции

    Даже при значимой катаракте не проводят операцию, если:

  • Очки обеспечивают зрение, которое удовлетворяет больного
  • Операция не улучшит зрительных функций
  • Операция небезопасна для больного из-за общих или глазных заболеваний
  • Если невозможно обеспечить соответствующую послеоперационную помощь
  • Офтальмолог, который выполняет операцию, имеет следующие обязанности:

  • Обследовать больного до операции
  • обеспечить точную документацию симптомов, изменений и показаний к лечению
  • получить информированное согласие пациента на вмешательство после обсуждения рисков, выгод и ожидаемых результатов хирургии, включая ожидаемую рефракцию и хирургический опыт
  • представить пациенту обзор дооперационного обследования
  • сформулировать хирургический план, включая выбор ИОЛ
  • сформулировать план послеоперационной помощи (расположение помощи и кто её будет оказывать)
  • обсудить с пациентом стоимость лечения
  • Оптимальной практикой является дооперационное обследование хирургом, поскольку оно позволяет сформулировать хирургический план и установить отношения с пациентом. Пациенты чувствуют себя более комфортно и уверенно, встречаясь с хирургом. Хотя хирург и ответственен за обследование и обзор данных пациента, определенные аспекты обследования могут быть делегированы другим обученным специалистам под его наблюдением.

    Все оперируемые пациенты должны иметь обследование, относящееся к факторам риска анестезии и седации. Пациенты с серьезными заболеваниями (ХОБЛ, недавний инфаркт, неконтролируемые СД и ГБ,) требуют обследования у лечащего терапевта (у нас анестезиолога).

    Биометрия и расчет ИОЛ

    Общее правило : биометрию проводить на 2 глаза.

    Применяются 2 вида биометрии ультразвуковая (аппланационная и иммерсионная) и лазерная (ИОЛ-мастер), Лазерная является более точной, воспроизводимой, учитывает фиксацию взгляда — совмещение зрительной и анатомической оси. Недостаток: не измеряет толщину хрусталика и невозможна при плотных катарактах.

    Кератометрия — измерение центральной кривизны роговицы, может проводиться при автоматической кератометрии (авторефкератометр) или при кератотопографии. Кератотопография обязательна при выполнявшихся ранее рефракционных операциях, травмах роговицы, наличии неправильного астигматизма, роговичного астигматизма более 2 диоптрий.

    Для расчета ИОЛ должны использоваться формулы последнего поколения : Haigis, Hoffer Q, Holladay, Olsen, and SRK/T . Все эти формулы учитывают А-константы, которые специфичны для каждой модели ИОЛ и должны учитываться в расчетах. Врач должен учитывать зрительные потребности пациента при выборе целевой рефракции глаза после операции, знать какие модели ИОЛ доступны в каком диапазоне рефракции.

    Методы обезболивания могут быть разнообразными ( ретробульбарная, перибульбарная, субтенноновая анестезия, капельная, и внутрикамерная). В нашей клинике применяется субтенноновая анестезия, как самая эффективная и безопасная. Ретробульбарная — риск перфорации и птоза, перибульбарная — менее эффективная, также есть риск перфорации, капельная и внутрикамерная эффективны только при неосложненной катаракте и широком зрачке. Обезболивание должно обсуждаться с пациентом перед операцией и он должен знать, что его ожидает с точки зрения боли, дискомфорта, состояния сознания, зрительных симптомов и осложнений.

    Для субтенноновой анестезии характерно: небольшие болевые ощущения за глазом в момент проведения инъекции анестетика, возможно также чувство «распирания» за глазом, это может длиться до 30 секунд. Во время операции никакой боли не будет, если зрачок широкий и операция проходит стандартно, при узком зрачке и длительности операции более 40 минут возможны умеренные боли в глазу. Через 2-3 минуты после начала обезболивания глаз частично или полностью утрачивает зрение (вследствие анестезии зрительного нерва), по этой же причине больные могут иметь разнообразные псевдозрительные ощущения (круги, радугу ит.п). Сразу после операции зрения может не быть (анестезия ЗН), поэтому проверка проводится только на следующий день. В течение всей операции больной будет в сознании, разговаривать с хирургом и чувствовать прикосновения к векам и лицу. По окончании операции боль может быть при субконъюнктивальной инъекции и снятии липкого пластыря с лица. Основное осложнение субтенноновой анестезии — субконъюнктивальное кровоизлияние и чувство соринки в глазу несколько дней после операции.

    Внутривенный катетер вводится всем пациентам для контроля за соматическим состоянием больного и экстренной помощи при необходимости. Слежение за состоянием больного во время операции осуществляет анестезиолог. Нет необходимости во внутривенном введении большого количества препаратов, наоборот это может вести к послеоперационной тошноте и рвоте, слишком большая седация может вести к операционным осложнениям (если больной засыпает).

    Факторами риска эндофтальмита являются нестабильность роговичного разреза (как правило больше 3 мм, у нас используются разрезы 2,6-2,75 мм), разрыв задней капсулы, выпадение СТ, длительная операция (более 30 минут), иммунодефицитное состояние больного (общая слабость), местная инфекция (блефарит, дакриоцистит). Хотя инфекция может попадать с хирургических материалов и инструментов, наиболее вероятным источником инфекции являются перибульбарные ткани. Таким образом основой профилактики является удаление микробов с поверхности глаза ( назначение флоксала или тобрекса 3 раза в день на 3 дня до операции) продолжение антибиотико терапии до 14 дней после операции. Соответствующая обработка операционного поля.

    Состояние эндофтальмита может иммитировать синдром токсического переднего отрезка глаза (TASS). Причиной синдрома бывает неадекватная обработка инструмента, или некачественные расходные материалы (вискоэластики). В нашей клинике были случаи синдрома в 2007 году, после перехода на новые вискоэластики, их больше не было.

    Включает основные элементы :

  • роговичный тоннельный разрез ( не требует швов и не вызывает астигматизма)
  • применение высокоэффективных и безопасных вискоэластиков для защиты эндотелия роговицы
  • капсулорексис непрерывный, который позволяет обеспечить правильное положение и эффективную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке.
  • Использование дополнительных хирургических устройств в осложненных случаях (ретракторы, кольца, крючки, краситель капсулы)
  • высокоэффективная аппаратура для факоэмульсификации.
  • Применяются следующие ИОЛ : ТИОЛ, МИОЛ — российского производства Репер НН, Аспира — производства Хьюман Оптикс Германия, Акрисоф — производства Алкон США.

    Сравнительная характеристика свойств ИОЛ приведена в таблице:

    ИОЛ сегмента «Стандарт»

    США АКРИСОФ Натурал

    Материал ПММА (пластмасса) Гидрофобный акрил Гидрофильный акрил Гидрофобный акрил Гидрофобный акрил Гидрофобный акрил

    Размер 5,5 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм

    Дизайн С — петля из ПММА, жесткая С — петля акрил, гибкая С — петля акрил, гибкая С — петля леска, гибкая С — петля акрил, гибкая С — петля акрил, гибкая

    Окраска нет нет желтая нет желтая желтая

    Оптика сферичная сферичная асферика сферичная сферичная асферика

    Край скругленный квадратный Острый с бортиком квадратный острый острый

    Разрез более 5 мм 2,75 2,4 2,75 2,5 2,0

    Имплантация сложная затрудненная Простая и безопасная затрудненная Простая и безопасная Простая и безопасная

    центрация сложная простая Самоцентрация, очень хорошая сложная хорошая хорошая

    Диоптрии 0- 30 шаг 1,0 0 — 9 шаг 1, 10-30 шаг 0,5 18 — 24 факопак

    -5 +30 заказ 2 нед 6-30 шаг 0,5

    31-40 шаг 1 6-30 шаг 0,5

    Кому ставить ОМС, шовные ОМС, бесшовные Платные, ОМС + доплата ОМС + доплата Платные, ОМС + доплата Платные, ОМС+ доплата

    Особые показания Шовные операции Всем кроме слабости связок и глаукомы Всем, кроме ДРП, увеит, моложе 50 лет ДРП, увеит, моложе 50 лет ДРП, увеит, моложе 50 лет

    Класс ИОЛ Эконом «-» Эконом Качество Эконом «+» Качество + Премиум

    Факторами профилактики вторичной катаракты являются по убыванию : острый край, квадратный край, гидрофобный акрил, гидрофильный акрил, ПММА.

    Естественный хрусталик до 40 лет обладает асферичностью. В стандартных сферичных ИОЛ лучи от центральной части линзы фокусируются дальше, чем лучи, проходящие через край, это образует положительную сферическую аберрацию и снижает контраст изображения. Асферичная оптика повышает контраст, снижает гало и световые помехи, улучшает качество изображения. При децентрации и наклоне асферичной ИОЛ к оси может возникнуть аберрация -кома.

    Асферичная оптика имеет преимущества перед сферичной для людей работающих при плохом освещении, водителей, пользователей компьютеров, в целом асферика дает более четкое зрение.

    Чем меньше разрез, тем меньше индуцированный астигматизм.

    Для пациентов с глаукомой, подвывихами хрусталика, имеет большое значение простота имплантации и центрации ИОЛ.

    Модель МИОЛ — бифокальные Акрисоф — бифокальные Акрисоф — торика

    Условия имплантации Пресбиопам оба глаза, молодым можно 1 глаз Пресбиопам оба глаза, молодым можно 1 глаз Роговичный астигматизм от 1,5 диоптрии

    Обязательное обследование ИОЛ -Мастер, ретинометр кератотопограф ИОЛ -Мастер, ретинометр кератотопограф ИОЛ -Мастер, ретинометр кератотопограф

    Формулы расчета SRK-T или по длине оси SRK-T или по длине оси На сайте Алкон.

    Планирование послеоперационной рефракции.

    Для планирования рефракции необходимо точно собрать и проанализировать зрительные потребности пациента.

    Предпочтительно планировать рефракцию так, чтобы максимально уменьшить зависимость пациента от очков в послеоперационном периоде. Для этого используют следующие стратегии:

    «МОНОЗРЕНИЕ» — состояние, когда один глаз коррегируется для дальнего расстояния, а парный глаз для среднего или ближнего расстояния. Концепция монозрения построена на подавлении расплывчатости изображения между глазами, когда расплывчатое изображение одного глаза не влияет на качество зрения глаза, находящегося в фокусе.

    Зрение вдаль хотя бы на 1 глазу должно быть не менее 0,5 (что возможно при рефракции +/- 0,5 Д), для водителей, работающих в сумеречных условиях необходима эмметропия на ведущем глазу, что обеспечит максимальное зрение вдаль.

    Зрение ближе рассчитывается исходя из максимума фокуса парного глаза в зависимости от зрительных задач :

    Сферо-эквивалент в D Рабочее Расстояние Пример зрительных задач

    — 0,75 1,33 м Слежение за приборами в помещении, телевизор с расстояния 2-3 м

    — 1,0 1 м Домашняя работа, приборная доска автомобиля, некоторые виды компьютеров, работа на станках

    -1,5 0,66 м Компьютеры, строительные работы, ручная работа мужчин

    — 2,0 0,5 м Приготовление пищи, большинство компьютеров, строительные работы

    -2,5 0,4 м Чтение, письмо, ручная работа женщин

    -3,0 0,3 м Длительное чтение, письмо, мелкие и ювелирные работы

    Исследования показали, что при катарактальной хирургии, если доминирующий глаз откоррегирован вдаль, то 90% людей могут переносить «монозрение», переносимость «монозрения» может быть смоделирована контактными линзами или очками, при условии, что НКОЗ не менее 0,5 на каждый глаз. При сомнении в переносимости «монозрения» разница рефракции между глазами может быть уменьшена до 1,0 Д, что в любом случае расширит диапазон зрения при высокой переносимости.

    Бифокальные ИОЛ могут быть рекомендованы пациентам, желающим максимальной независимостиот очков, однако эти линзы имеют побочные эффекты : снижение контраста, гало и засветку , снижение зрения на средних расстояниях. Требуется время на привыкание и достаточно высокий интеллект, чтобы научиться «видеть» этими линзами. Имплантация бифокальных ИОЛ имеет ряд ограничений: отсутствие патологии ЗН и сетчатки, целостность капсулы и связочного аппарата, роговичный астигматизм менее 0,5 D, максимальная точность расчета рефракции.

    Основными индикаторами являются коррегировнная и некоррегированная острота зрения, точность рефракционного эффекта, совпадение ожидаемой и полученной НКОЗ.

    Показатель Референтное значение ВОЗ Общество катаракталь-ных и рефракционных хирургов США и Европа

    Целевая рефракция +/- 1,0 D 75%

    Целевая рефракция +/- 0,5 D

    Осложнения операций можно разделить на интраоперационные и послеоперационные (ранние и поздние), осложнения угрожающие зрению и не угрожающие зрению.

    К осложнения, угрожающим зрению относятся : эндофтальмит, супрахороидальное кровоизлияние, отек роговицы, макулярный отек, отслойка сетчатки, дислокация ИОЛ.

    Тип осложнения Мировая статистика Статистика нашей клиники 2009

    Интраоперационные осложнения: Всего

  • супарахороидальное кровоизлияние 0- 2% (0,14%) 0,10%
  • разрыв (отрыв) капсулы 1,8 % 1,40%
  • выпадение стекловидного тела 0,24 -1,3 % 0,70%
  • отслойка десцеметовой оболочки Нет данных 0,20%
  • дислокация хрусталика или фрагментов в стекловидное тело 0,1- 0,3% 0,10%
  • Травма радужки 0,7% 0,50%
  • гифема, гемофтальм 0- 8% 0,10%
  • Макулярный отек (клинический) 2,5 % 0,60%
  • Отслойка сетчатки 0,93% 0,30%
  • Булезная кератопатия 0,3 — 2 % 0,80%
  • Нарушения радужки 2,5% 1,00%
  • Утечка жидкости < 1 % 0,10%
  • Дислокация, удаление ИОЛ 0,28 % 0
  • Увеит 3 % 0
  • Повышение глазного давления До 2% < 1%
  • Осложнения ИОЛ редкие и включают:

    Тип осложнения Тактика

    Повреждение ИОЛ Замена при имплантации или сохранение, если функции не страдают

    Ошибка расчета рефракции Замена ИОЛ, Эксимер-лазерная докоррекия, имплантация дополнительной ИОЛ

    Смещение ИОЛ Репозиция с подшиванием (если вызывает снижение зрения, засветки или воспаление)

    Увеит-гифема-глаукома Обычно при переднекамерных ИОЛ — удаление ИОЛ

    Сопутствующие глазные заболевания

    Сопутствующие заболевания часто могут снижать эффективность операции и больные должны заранее знать о рисках. Ниже описаны возможные проблемы:

    Сопутствующие заболевания Возможные проблемы

    Амблиопия Сниженная острота зрения

    Возрастная Макулодистрофия Сниженная острота зрения, невыявленная субретинальная неоваскуляризация

    Диабетическая ретинопатия Прогрессирование ДРП, кистозный МО, ригидный зрачок после операции, рубеоз угла и радужки, вторичная глаукома

    Эндотелиальная дистрофия Фукса Снижение видимости при операции, длителный послеоперационный отек, буллезная кератопатия

    Глаукома Более высокое ВГД в послеоперационном периоде, снижение эффективности фильтрационной хирургии.

    Псевдо-Эксфолиативный Синдром Миоз при операции, нестабильность связок, выпадение СТ даже без разрыва капсулы, выпадение радужки в рану и ее травма, ускоренное развитие вторичной катаракты, фимоз капсулорексиса, наклон и децентрация ИОЛ, поздняя дислокация ИОЛ.

    Увеит Заращение зрачка, отложения на ИОЛ, кистозный макулярный отек, вторичная глаукома

    Признаки высокого риска для интра и послеоперац. осложнений

    Мутная роговица Плохая видимость при операции, дальнейшее помутнение

    Глубоко посаженные глаза, узкая глазная щель, микрофтальм Снижение видимости при операции, хуже доступ к верхнему лимбу, скопление жидкости на глазу при операции

    Плотная бурая катаракта Сопутствующая слабость связок и миоз, повышенный риск разрыва капсулы, увеличение времени фако и больший послеоперационный отек роговицы, больший риск ожога роговицы и радужки

    Большая дальнозоркость Мелкая передняя камера,больший риск отслойки десцеметки и травмы эндотелия, больший риск травмы радужки и ее выпадения, сложности с расчетом ИОЛ — лучше комбинировать SRK-T c Hoffer Q, больший риск супрахороидального кровоизлияния

    Большая близорукость Большие колебания глубинв передней камеры при операции, сложности с расчетом, луше SRK-T c HolladayII, более высокий риск отслойки сетчатки

    Миоз Плохая визуализация, риск разрыва капсулы и выпадения СТ, риск повреждения радужки

    Оперированная глаукома Усиленная фильтрация во время операции, снижение фильтрации в послеоперационном периоде, гипотония, слабость связок

    Предшествующая рефракционная хирургия Неточности расчета ИОЛ, преходящий гиперметропический сдвиг в глазах с КТ, расхождение кератотомических рубцов, роговичные аберрации, приводящие к гало и засветке.

    Предшествующая витреоретинальная хирургия Коньюнктивальные рубцы, колебания глубины камеры во время операции, резкое углубление камеры, миоз, повышенная плотность ядра, возросшая плотность задней капсулы, изменение оси глаза

    Заращение зрачка Задние синехии, интраоперационный миоз, продолжительное воспаление, преципитаты на ИОЛ, кровотечение из радужки

    Микрофтальм и мелкая ПК Повреждение радужки, выпадение радужки, послеоперационый отек роговицы

    Применение системных альфа 1а антагонита для лечения аденомы простаты Интраоперационный синдром флоппи-радужка (постоянное колебание , атония и выпадение радужки)

    Зрелая и перезрелая катаракта Трудности с выполнением капсулорексиса, вероятность разрыва капсулы

    Подвывих хрусталика Факодонез, выпадение стекловидного тела через связки, падение хрусталика в СТ, смещение идецентрация ИОЛ, повышенная трудность в капсулорексиса и вымывания масс, необходимость применения дополнительных утройств, большая длительность операции, сложно спокойно лежать 40-60 минт.

    Системные заболевания, которые могут иметь значение для операции : сахарный диабет, ХОБЛ, неконтролируемая гипертония, скелетно-мышечные заболевания, затрудняющие операционное положение пациента, сильный тремор, тугоухость, повышенная тревожность, коагулопатии, деменция. При подготовке таких пациентов к операции надо предпринять необходимые меры для стабилизации указанных состояний.

    Необходимо объяснить пациентам, что все назначенные ранее препараты и капли принимаются пациентом в день операции также как и во все другие дни. Пациенту лучше иметь амбулаторную карту на руках, для анестезиолога клиники. Пациенты с диабетом могут принять легкий завтрак в день операции и обязательно все сахароснижающие препараты в обычном режиме.

    Сами по себе системные заболевания не являются противопоказанием к операции, но их надо учитывать при подготовке больного.

    Комбинированная хирургия и особые обстоятельства

    Катаракта и глаукома

    Варианты хирургического лечения сочетания катаракты и глаукомы включают: раздельные опеарции катаракты и глаукомы в различной последовательности, комбинированные операции катаракты и с проникающей или непроникающей хирургией глаукомы, хирургия катаракты с (эндо) циклофото-коагуляцией.

    Сама по себе операция катаракт может приводить к умеренному снижению внутриглазного давления. Обычно комбинированные операции не так эффективны в отношении снижения ВГД как отдельные гипотензивные операции. Но и комбинированные операции обеспечивают хороший контроль над ВГД. Комбинированные операции боле сложны. Недостатком раздельных операций является более длительное восстановление зрения, большие риски интраоперационные и риск нарушения функции существующей фильтрационной подушки.

    Катаракта и витреоретинальная хирургия

    Витреоретинальные вмешательства в нашей клинике в настоящее время не проводятся, выполнение операции фако после витреоретинальных вмешательств возможно, только в Самаре и только с консультацией Бранчевского СЛ. При наличии силиконового масла в полости СТ предпочтительно ориентировать пациента на удаление силикона и последующую операцию катаракты там, где выполнялась операция витректомии.

    Катаракта после рефракционных операций

    Проблемы с пациентами после РК: технические сложности операции и точность расчета ИОЛ. Разрезы для фако не должны пересекать другие рефракционные разрезы. Миниразрезы (2,2 — 2,4 мм) предпочтительны в этих случаях, этим разрезам должны соответствовать запланированные ИОЛ.

    Во время операции должен использоваться пониженный ирригационный поток, чтобы уменьшить подъем ВГД, которое приводит к зиянию предшествующих роговичных рубцов, индукции гиперметропического сдвига и астигматизма. Это может замедлять восстановление формы роговицы после операции.

    Лазерные рефракционные операции не вызывают таких технических трудностей, но требуют специального расчета ИОЛ.

    Расчет ИОЛ и планирование послеоперационной рефракции являются особо важной проблемой в хирургии, так как эти пациенты хотят быть независимыми от очков. Важнейшей задачей является определение центральной кривизны роговицы, для этого может быть использован метод контакных линз, кератотопография, получение дооперационных данных. У лиц с прооперированной миопией часто возникает гиперметропический сдвиг и наоборот гиперметропическая абляция приводит к ошибке расчетов в миопическую сторону. Предлагаются различные формулы и методы расчета, но ни один из них не дает гарантии. Пациентов надо предупреждать о возможных ошибках и возможности дополнительных вмешательств, чтобы остаться независимыми от очков.

    Операция катаракты у монокулярных больных

    Часто у таких больных бывают сопутствующие глазные и системные заболевания. Показания к операции такие же как и у пациентов с двумя глазами, когда зрение не соответствует потребностям больного и ожидаемые результаты превзойдут риски операции. Длительное откладывание операции у таких больных может приводить к повышению рисков и замедленному восстановлению зрения. Необходимо отмечать в согласии на операцию, что полная слепота является одним из рисков операции, как сразу после неё, так и спустя некоторое время.

    Операция на втором глазу

    Доказано, что имеется бинокулярная суммация зрения при примерно равной остроте зрения обоих глаз при нормальном и пониженном освещении. Поэтому операция на втором глазу целесообразна для улучшения зрения. И наоборот, у лиц с разной остротой зрения может происходить подавление зрения лучше видящего глаза, что и демонстрируют пациенты при наличии катаракты на одном глазу и операции на другом.

    Пациенты прооперированные на двух глазах продемонстрировали большее улучшение функционального состояния и субъективную удовлетворенность,меньше жалоб, чем прооперированные на одном глазу. Стереозрение после первой операции катаракты возрастает на 32%, а после второй на 90%. Показания к операции на втором глазу такие же как и для первого глаза. При образовании анизометропии после операции первого глаза ( у миопов и гиперметропов) операция на втором глазу может быть обоснована не дожидаясь снижения зрения от катаракты.

    Время между первой и второй операцией определяется следующими факторами : нужды и предпочтения пациента, острота зрения и функции второго глаза, рефракционная стабильность первого прооперированного глаза, степень анизометропии. Должно пройти достаточно времени, чтобы проявились и были пролечены такие ранние осложнения как: эндофтальмит ( чаще 4-6 день после операции), пациент и офтальмолог должны быть удовлетворены результатами операции на первом глазу.

    Выписка из клиники

    Как при амбулаторной, так и стационарной операции выписка из клиники проводится по следующим критериям:

  • Жизненные показатели стабильны
  • Дооперационное состояние сознания достигнуто
  • тошнота и рвота под контролем
  • боль минимальна или отсутствует
  • Имеются сопровождающие
  • Пациенту или сопровождающим разъяснена послеоперационная помощь и даны письменные инструкции. Кроме того, выписывающий врач должен убедиться, что пациент купил или знает конкретно, где купить медикаменты. Врач обязан знать сождержание инструкций к назначаемым медикаментам.
  • Должен быть точно назначен следующий контрольный осмотр больного
  • Операционные осложнения могут быть показаниями к внеплановой госпитализации больного. Кним относятся : гифема, неконтролируемое ВГД как гипертензия, так и гипотония, угрожающая или свершившаяся экспульсивная геморрагия, ретробульбарное кровоизлияние, острая боль в глазу и иные состояния, требующие вмешательства или наблюдения.

    Медицинские осложнения могут быть также: сердечная или респирационная нестабильность, нарушения мозгового кровообращения, гипогликемия или гипергликемия, требующие вмешательства, тошнота, рвота, острые психические расстройства, задержка мочи и прочее.

    К ситуациям, когда требуется длительное пребывание больного в стационаре относятся:

  • Указанные состояния продолжаются и требуют наблюдения медицинским персоналом
  • Пациент дезориентирован или умственно болен
  • Пациент не может оказывать себе послеоперационную помощь
  • Монокулярность
  • Офтальмолог, который выполнял операция имеет, уникальное представление и полное понимание, событий при операции и их влияния на послеоперационное состояние и выздоровление. Оперирующий офтальмолог несет ответственность за помощь больному в послеоперационный период, когда может произойти наибольшее количество осложнений и пока достигается стабилизация зрительных функций, хирург сохраняет этические обязательства в отношении пациента, пока не реабилитация не завершена. Хирург должен обеспечить эти аспекты послеоперационной помощи, которые лежат в пределах компетенции офтальмолога. Если это не возможно, то надо все поготовить, чтобы пациент наблюдался у подготовленного и пролицензированного специалиста.

    Хирург должен предупредить пациента о симптомах возможных осложнений, методах защиты глаза, активности, сроков посещения врача и возможностях экстренной помощи. Больной должен иметь доступ к врачу, если возникают серьезные прорблемы. Также надо проинформировать больных об их ответственности в выполнении рекомендаций и назначений врача и немедленного уведомления врача о проблемах. Хирург несет ответственность за ту часть помощи, которую он делегирует другому персоналу.

    Нет однозначных рекомендаций по применению тех или иных препаратов после операции.

    Частота послеоперационных осмотров базируется на цели оптимизации результатов операции, быстрого распознавания и управления осложнениями. Это включает быструю диагностику и лечение осложнений, обеспечение удовлетворяющей оптической коррекции, обучение и поддержка больного, пересмотр послеоперационных инструкций при необходимости.

    Характеристика больного Первый визит Последующие визиты

    Без высокого риска или симптомов возможного осложнения при операции В течение 24 часов после операции Частота и время зависят от рефракции и зрительных функций, режима медикаментов, Очки для чтения через неделю, вдаль через 2-4 недели

    Высокий риск, монокулярные, глаукома, интраоперационные осложнения В течение 24 часов после операции, обязательно на 3-и сутки после операции и требуется более частое наблюдение,

    Больные должны быть проинструктированы о действиях, если появляются: значительное снижение зрения, возрастающая боль в глазу, прогрессирующее покраснение, отек вокруг глаз, поскольку все это может указывать на эндофтальмит.

    Удаление швов при разрезе 5 мм и более через 4 месяца после операции, при меньших разрезах 1-2 месяца, если швы мешают, то удалять их можно и раньше, но только оперирующим хирургом и в условиях операционной.

    Каждый послеоперационный осмотр должен включать:

  • Анамнез за прошедший период, фактическое применение медикаментов, новые симптомы и самооценка зрения
  • Измерение остроты зрения на оба глаза, включая дырчатый тест или рефракцию
  • Измерение ВГД
  • Осмотр на щелевой лампе
  • Офтальмоскопия
  • объяснения или обучения пациента
  • составление плана на будущий период
  • Осмотр сетчатки с расширением зрачка требуется при снижении зрения или появлении новых симптомов, при сахарном диабете и макулодистрофии. Последний визит должен привести к выписке очков, оптическая коррекция возможна через 1-4 недели после операций разрезом менее 3 мм и через 6-12 недель после операций с большим ушитым разрезом.

    Вторичная катаракта (Помутнение задней капсулы ПЗК)

    ПЗК это наиболее частое осложнение операции удаления катаракты (до 50 %), последние годы частота снижается. Частота зависит от нескольких факторов:

  • Форма ИОЛ снижает частоту ПЗК при:
  • Выпуклая поверхность
  • квадратный и острый край
  • Материал ИОЛ
  • ПММА и гидрофильный акрил -чаще ПЗК
  • Гидофобный акрил и силикон — реже
  • Капсульный мешок
  • край рексиса перекрывает всю линзу — реже
  • надрывы рексиса и капсулы — чаще
  • отрыв капсульного мешка — чаще
  • Полировка мешка не снижает частоту ПЗК, но снижает сужение рексиса с уменьшением оптического просвета.
  • Время наступления ПЗК сильно варьирует, 19 % наступает в течение первых 4 месяцев после операции. Современные гидрофобные линзы снижают частоту ПЗК до 0-4,7 %.

    ИАГ лазерная капсулотомия является эффективным методом лечения. Показания такие же как и к операции катаракты : имеющееся зрение не совпадает с ожиданиями пациента и риск осложнений меньше ожидаемого улучшения.

    Частота дисцизий может быть выше у пациентов с мультифокальными ИОЛ, поскольку ПЗК даже небольшая существенно снижает контраст, а мультифокалы чувствительны к контрасту.

    Осложнения ИАГ лазерной капсулотомии: преходящее и длительное повышение давления: отслойка сетчатки, кистозный макулярный отек, повреждение ИОЛ, гифема, дислокация ИОЛ, отек роговицы, эрозия от применения контактной линзы при операции. Осевая миопия усиливает риск отслойки сетчатки, также как и другая витреоретинальная патологи, мужской пол, более молодой возраст, выпадение СТ при операции. Частота остлойки при неосложненной операции 0-0,4% , при осложненной 1% и более, возрастает до 5 раз.

    Снижение ВГД возможно назначением ингибиторов карбонгидразы во время операции. При наличии глаукомы можно применять разные капли и препараты и требуется измерение ВГД в раннем послеоперационном периоде.

    Для раннего выявления отслойки сетчатки пациентов надо обучать ранним симптомам : значительное усиление плавающих помутнений, вспышки, фотопсии, потеря поля зрения и снижение остроты зрения. При этом можно раньше выявить отслойку и надеяться на более успешное лечение.

    Для понимания значения асферики необходимо иметь представление об аберрациях: аметропия (+ или -) это аберрации первого порядка, аберрации второго порядка это астигматизм, но существуют аберррации и высокого порядка 3, 4 и так далее. Одним из видов аберраций являются сферические аберрации, они возникают потому, что в обычных сферичных линзах центр преломляет слабее, чем периферия и поэтому лучи, проходящие через центр фокусируются дальше, а лучи от периферии ближе, это положительная сферическая аберрация. Если наоборот , то сферическая аберрация — отрицательная.

    Хрусталик человеческого глаза в возрасте до 40 лет имеет отрицательную сферическую аберрацию, которая нейтрализует положительную сферическую аберрацию нормальной роговицы, и тем самым обеспечивается высококонтрастное четкое зрение при различной ширине зрачка. С возрастом, при развитии факосклероза хрусталик приобретает положительную сферическую аберрацию, которая суммируется с положительной сферической аберрацией роговицы и тем самым ухудшает качество ретинального изображения, даже без развития аметропии и астигматизма.

    При выполнении шовных операций или операций с большим разрезом, которые индуцируют астигматизм, качество изображения, формируемого ИОЛ не имеет большого значения. Это связано с тем, что астигматизм значительно сильнее нарушает зрение, чем аберрация высокого порядка. Однако с переходом к разрезам менее 2,7 мм величина индуцированного астигматизма резко снижается, и значение аберраций высокого порядка в формировании качества ретинального изображения повышается.

    ИОЛ обычного сферического дизайна оптики имеют положительную сферическую аберрацию, как нормальный хрусталик человека старше 40 лет, поэтому даже при остроте зрения 1,0 контрастность изображения может быть снижена, что делает человека более зависимым от хорошего освещения. В связи с этим в последнее время производители ИОЛ стали предлагать асферические ИОЛ, которые обеспечивают большую контрастность изображения при различных условиях освещения, меньше слепящих эффектов и гало вокруг источников света. То есть глаз с асферичной ИОЛ видит так , как видит глаз человека до 40 лет.

    Для каких пациентов асферичные ИОЛ имеют особое значение:

  • Если острота зрения перед операцией с коррекцией > 0,3
  • Если возраст человека < 50 лет
  • Если он работает в ночных, вечерних условиях, при недостаточном освещении
  • Водители всех видов транспорта
  • Если он много работает с монирорами или иной световой следящей аппаратурой
  • Если послеоперационная рефракция рассчитывается на эмметропию
  • Все, кто хотят иметь оптимальное зрение
  • Из ИОЛ предлагаемых нашей клиникой асферичную оптику имеют Аспира (Германия) и Акрисоф IQ (АйКу) США, обе линзы имплантируются через разрез 2,6 мм, но могут имплантроваться и через разрез 2,4 мм.

    Важным условием для имплантации этих линз является отсутствие роговичного астигматизма более 0,5 диоптрий. Если роговичный астигматизм более 0,5, но менее 1,0 диоптрии, то его можно компенсировать положением тоннеля во время операции. Для этого перед операцией надо выполнить кератотопографию.

    www.glaza63.ru

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    *
    *