Информация для пациентов о ГЛАУКОМЕ

Известный отечественный глаукоматолог профессор А.П. Нестеров в своей монографии «Глаукома» справедливо отмечает: «. в настоящее время хороших методов лечения глаукомы не существует. Можно говорить только о более или менее удовлетворительных методиках. К хорошим можно было бы отнести такие методы, которые позволили бы добиться полного излечения больного или хотя бы остановить дальнейшее развитие заболевания, не вызвав при этом неблагоприятных изменений в жизнедеятельности глаза».

Медикаментозное (консервативное) лечение первичной глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводится по трем основным направлениям:

  • терапия, направленная на снижение внутриглазного давления (офтальмогипотензивная терапия);
  • терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и внутриглазной части зрительного нерва;
  • терапия, направленная на нормализацию обменных процессов (метаболизма) в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
  • Необходимо сразу оговорить, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления (ВГД), а методики, направленные на улучшение кровообращения и воздействие на обменные процессы в глазу носят лишь вспомогательный характер. Известное лечебное значение имеет правильный режим труда и жизни больного глаукомой.

    Начиная регулярное закапывание антиглаукомных капель, пациент должен знать, что существуют следующие варианты действия препаратов на внутриглазное давление (ВГД):

  • Внутриглазное давление (ВГД) снижается после первого же закапывания (инстилляции) препарата. При повторных закапываниях этот эффект регулярно повторяется;
  • Действие препарата проявляется не сразу. Оно сначала слабо выражено, а в последующие дни усиливается при условии регулярного закапывания препарата;
  • Устойчивость (резистентность) к препарату существует с самого начала, и он не оказывает никакого влияния на внутриглазное давление (ВГД);
  • Препарат оказывает так называемый парадоксальный эффект – после его введения давление не только не снижается, а может повышаться, причем иногда весьма существенно. Поэтому предусмотрено проведение диагностической пробы на каждый антиглаукоматозный препарат.
  • В связи с этим назначение лекарственных средств, снижающих уровень внутриглазного давления (ВГД), является прерогативой врача-офтальмолога, который при выборе того или иного препарата учитывает множество факторов. Нельзя заниматься самолечением, назначать самостоятельно или отменять антиглаукомные препараты или изменять кратность их закапывания, не проконсультировавшись со своим лечащим врачом!! Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред.

    При назначении режима закапывания антиглаукомных капель, пациент должен динамически наблюдаться у врача в течение не менее 2-3 недель. В последующем, контроль за эффективностью лечения проводится не реже, чем 1 раз в 3 месяца. Рекомендуется регулярная замена препаратов через 1-2 года при соответствующем повторном контроле для профилактики развития устойчивости к ним.

    Лекарственные средства, применяемые при лечении глаукомы, подразделяются на две большие группы: средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза и препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги.

    Антиглаукомные лекарства местного применения

  • Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
    1. Миотики
      1. Пилокарпин. «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% растворы (Россия, Украина), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (США), «Офтанпилокарпин» 1% (Финляндия) и др.
      2. Карбахол. «Изопто-карбахол» 1,5 и 3% (США)
      3. Симпатомиметики
        1. Эпинефрин. «Глаукон» 1% и 2% (США), «эпифрин» 0,5%, 1% и 2% (США)
        2. Дипивефрин. «Офтан-дипивефрин» 0,1% (Финляндия)
        3. Простагландины F2 альфа (препараты усиливают увеосклеральный путь оттока)
          1. Патанопрост. «Ксалатан» 0,005% (США)
          2. Травопрост. «Траватан» 0,004% (США)
          3. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
            1. Селективные симпатомиметики
              1. Клонидин (клофелин). «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (Россия)
              2. Бета-адреноблокаторы
                1. Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы. Тимолол 0,25%, 0,5%. «Офтан тимолол» (Финляндия), «Тимолол-ЛЭНС», «Тимолол-ДИА» (Россия), «Тимогексал» (Геммания), «Арутимол» (США), «Кузимолол» (Испания), «Ниолол» (Франция), «Окумед», «Окумол» (Индия), «Тимоптик», «Тимоптик-депо» — пролонгированная форма (Нидерланды)
                2. Селективные (ß1) адреноблокаторы. Бетаксолол 0,5%. «Бетоптик» 0,5%, «Бетоптик С» 0,25% глазная суспензия (Бельгия)
                3. Ингибиторы карбоангидразы
                  1. Дорзоламид. «Трусопт» 2% (США)
                  2. Бринзоламид. «Азопт» 1% глазная суспензия (США)
                  3. Комбинированные препараты
                    1. Проксофелин (проксодолол + клофелин), Россия
                    2. Фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%), Финляндия
                    3. Фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%), Финляндия
                    4. Нормоглаукон (пилокарпин 2% + метипранолол), Германия
                    5. Косопт (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), Франция
                    6. Препараты первого выбора: Тимолол, Пилокарпин, простагландины F2 альфа (ксалатан, траватан).

                      Принципы медикаментозной терапии глаукомы

                      • В начале лечения назначается один из препаратов первого выбора, в случае неэффективности производится замена на другой препарат первого выбора или назначается комбинированное лечение (препарат первого выбора и второго выбора или два препарата первого выбора);
                      • В случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора, лечение начинают с препаратов второго выбора;
                      • При назначении комбинированной терапии целесообразно назначение комбинированных антиглаукомных препаратов;
                      • При комбинированном лечении препараты с одинаковым механизмом действия не применяются;
                      • При длительном лечении необходимо производить периодическую замену лекарственных препаратов.
                      • Принципы терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы

                        Острый приступ закрытоугольной глаукомы – неотложная ситуация, требующая оказания экстренной медицинской помощи. Если внутриглазное давление (ВГД), которое при развитии приступа может достигать величин 40-60 мм рт. ст. и более не снизить до нормальных значений в течение первых суток, прогноз для зрительных функций может быть очень плачевным. Глазу грозит безвозвратная потеря зрения!

                        Поэтому основной целью при развитии острого приступа является снижение внутриглазного давления (ВГД). С этой целью проводятся:

                      • Медикаментозная терапия:
                        • Необходимо сразу начать закапывание миотика — 1% раствора пилокарпина. Используется следующая схема: в течение первых 2 ч 1 капля препарата закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч — каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч — 1 раз в час. Далее препарат используют 3-6 раз в день в зависимости от степени снижения внутриглазного давления (ВГД). Подобную схему используют при положительном результате пробы на пилокарпин (сужение зрачка при одно- двухкратном закапывании препарата). При отсутствие реакции зрачка вследствие ишемии радужки продолжать лечение пилокарпином нецелесообразно и даже опасно;
                        • В дополнение к инстилляции миотика производят закапывание 0,5% раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день;
                        • Внутрь назначают ацетазоламид (диакарб) по 0,25- 0,5 г 2-3 раза в день. Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно исполь­зовать 2% раствор дорзоламида («трусопт») 3 раза в день или 1% суспензию бринзоламида («азопт») 2 раза в день;
                        • Внутрь или внутривенно применяют осмотические диуре­тики (наиболее часто используется 50% раствор гли­церина в дозе 1,5-2 г/кг). При недостаточном снижении давления можно использовать внут­римышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид по 20-40 мг);
                        • Если, несмотря на проведенную терапию, внутриглазное давление (ВГД) не снижается, внутримышечно вводят «литическую смесь»: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора димедрола или 2 мл (50 мг) прометазина («пипольфен»), 1мл 2% раствора промедола. После введения смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возмож­ности развития ортостатического коллапса (резкого падения уровня артериального давления).
                        • Отвлекающая терапия:
                          • Горячие ножные ванны, солевые слабительные, банки, горчичники, пиявки на область виска (проводится одновременно с медикаментозной терапией);
                          • С целью снятия возникшего блока и нормализации оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры в переднюю (т.е., для купирования, прекращения приступа), а также для предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию (иридотомию) на обоих глазах.
                          • Если приступ не удалось купировать в течение первых суток, показано хирургическое вмешательство (базальная иридэктомия).
                          • Лазерное лечение глаукомы

                            Лазерное излучение в хирургии глаукомы стали широко использовать, начиная с 70-х годов прошлого века. В настоящее время с этой целью чаще всего применяют аргоновые лазеры (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые ИАГ-лазеры (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм).

                            Действие лазеров основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).

                            Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика.

                            У лазерных операций есть как свои преимущества, так и свои недостатки.

                          • восстановление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям;
                          • не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);
                          • операция может быть проведена в амбулаторных условиях;
                          • минимальный период реабилитации;
                          • отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;
                          • невысокая стоимость.
                          • ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;
                          • возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления (ВГД) в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;
                          • возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;
                          • образование синехий (сращений) в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии).
                          • Лазерная иридэктомия (иридотомия) – заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.

                            Схема проведения лазерной иридэктомии

                            Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры. Ее применяют при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме, а также при смешанной форме глаукомы. В ряде случаев проведение лазерной иридэктомии может потребоваться после выполнения хирургической операций по поводу глаукомы. Операцию лазерной иридэктомии проводят с профилактической целью на втором глазу при первичной закрытоугольной глаукоме.

                            Операцию проводят под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, ксилокаина, инокаина и др.). На глаз устанавливается специальная гониолинза, позволяющая сфокусировать лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридэктомию можно проводить в любом квадранте. Целесообразно выполнение нескольких иридэктомий в истонченных участках радужки в разных ее секторах.

                            Специальная гониолинза для проведения лазерной иридэктомии

                            В отдельных случаях не удается получить сквозное отверстие в радужке или оно вскоре закрывается из-за формирования синехий или отложения пигмента. В связи с этим может потребоваться повторное вмешательство.

                            Отверстия в радужке (лазерные иридотомии) после проведения процедуры

                            Лазерная трабекулопластика заключается в нанесении серии ожогов на внутреннюю поверхность трабекулы. Это воздействие улучшает проницаемость трабекулярной диафрагмы для водянистой влаги, уменьшает опасность блокады шлеммова канала. Механизм действия операции заключается в натяжении и укорочении трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в местах ожогов, а также в расширении трабекулярных щелей, расположенных в зоне между ожогами.

                            Проведение лазерной трабекулопластики

                            Операция показана при первичной открытоугольной глаукоме, которая не поддается компенсации с помощью лекарственной терапии. Манипуляция выполняется под местной анестезией. На глаз устанавливается специальная гониолинза. При наиболее популярной сегодня методике линейной трабекулопластики ожоги наносят на зону шлеммова канала в один ряд.

                            Вид угла передней камеры после проведения лазерной трабекулопластики

                            Хирургическое лечение первичной глаукомы

                            Почти полтора века прошло после того, как Грефе предложил первую антиглаукоматозную операциюиридэктомию. За полуторавековую историю хирургии глаукомы было предложено огромное число антиглаукоматозных операций, постоянно появляются все новые методики и их модификации.

                            Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления (ВГД), коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного.

                            В настоящее время вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы остается открытым. Среди офтальмологов существуют порой противоположные точки зрения: от рекомендаций к оперативному лечению уже на ранних стадиях глаукоматозного процесса (сразу после установления диагноза заболевания), до полного отказа от операции. Однако столь крайних точек зрения придерживается лишь небольшое число специалистов.

                            Опыт показывает, что отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Большинство офтальмологов в качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:

                          • Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия;
                          • Прогрессирующее ухудшение поля зрения;
                          • Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.
                          • Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления (ВГД), создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6-12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается на нижней границе нормы.

                            Принципиально, многочисленные антиглаукоматозные операции можно разделить на следующие основные группы:

                          • Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.
                          • Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в 1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.
                          • Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.
                          • Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.
                          • Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационнуя подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

                            Схема операции трабекулэктомии. 1-Склеральный лоскут, 2-удаляемый участок трабекулы, 3-базальная колобома радужки.

                            До недавнего времени фистулизирующие операции были очень популярны. Они привлекали офтальмохирургов относительной простотой выполнения и стойким снижением внутриглазного давления (ВГД) после операции у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на свою привлекательность, операциям этого типа присуще множество недостатков:

                          • Примерно у 10-25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь образованных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью. Это осложнение особенно характерно для лиц среднего и молодого возраста. Повторные операции у таких больных малоэффективны.
                          • Большая, рубцово измененная фильтрационная подушечка может «наползать» на роговицу, вызывая неприятные ощущения у больного и приводя к косметическому дефекту. Кроме того, подобная подушечка увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительного процесса в глазу.
                          • Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем – через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие – колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие – фистулу под конъюнктиву. Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу. Эти процессы приводят к нарушению питания внутриглазных структур, особенно это касается трабекулярного аппарата, который спустя годы после операции «засоряется» продуктами метаболизма. Как исход вышеизложенного – внутриглазное давление (ВГД) повышается выше предоперационного уровня.
                          • В ряде случаев при формировании канала – фистулы можно достичь «гиперэффекта», т.е отток жидкости из глаза будет превышать ее продукцию цилиарным телом. Возникает гипотония – низкое внутриглазное давление (ВГД), имеющая негативные последствия для глаза.
                          • После фистулизирующей операции часто развивается помутнение хрусталика – формируется осложненная катаракта.
                          • Кистозно измененная фильтрационная подушечка после фистулизирующей операции

                            Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром — мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями:

                          • Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
                          • Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.
                          • Возможность выполнения нескольких операций на одном глазу.
                          • Низкая опасность инфицирования.
                          • Существенно меньшая частота послеоперационных осложнений (отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т.д.).

                          Однако НГСЭ не всегда может быть применена, а процент случаев рубцевания фильтрационных подушечек несущественно отличается от подобных показателей при проникающей хирургии.

                          В ряде ситуаций снизить внутриглазное давление (ВГД) удается только с помощью проникающих операций.

                          Иридэктомия – операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

                          Циклокриокоагуляция заключается в нанесении циркулярно на поверхность склеры в области проекции цилиарного тела 6-8 аппликаций специальным криозондом. Цилиарное тело под воздействием низких температур в местах нанесения криокоагулятов атрофируется и в целом начинает продуцировать меньшее количество водянистой влаги. Эффект операции развивается в течение нескольких дней после воздействия. При недостаточной эффективности процедура может быть применена повторно через 2-3 недели. Показана циклокриокоагуляция при терминальной глаукоме, как вторая операция при неудаче трабекулэктомии и в ряде других ситуаций.

                          Лазерная циклокоагуляция – снижение продукции водянистой влаги достигается путем воздействия на область проекции цилиарного тела лазерных коагулятов. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Эффект развивается в течение нескольких дней после проведения процедуры. Возможно выполнение повторных воздействий с интервалом в 5-7 дней.

                          www.glaukoma.info

                          Как показывает статистика, среди форм глаукомы открытоугольная глаукома является наиболее распространенной; так, в США эта разновидность глаукомы составляет приблизительно 80 % случаев глаукомы. В отличие от закрытоугольной формы, этот тип глаукомы протекает бессимптомно до очень позднего времени. Болезнь приводит к постепенному уменьшению полей зрения в течение нескольких лет, поражает оба глаза одновременно, и наблюдается в шесть раз чаще у чернокожих, у которых реже наблюдается закрытоугольная глаукома. Хоты она не излечивается, открытоугольная глаукома может контролироваться местной и системной терапией.

                          Признаки и симптомы открытоугольной глаукомы

                          Начало внезапное и обычно бессимптомное. Пациент может даже не замечать прогрессирующее сужение полей зрения до позднего течения болезни. Обычное исследование внутрглазного давления и офтальмоскопия диска зрительного нерва может обнаружить открытоугольную глаукому при отсутствии признаков. Диагноз основывается на анатомически нормальном состоянии угла передней камеры и путей оттока (гониоскопически), увеличении сопротивления оттоку внутриглазной жидкости (тонографически) и сужении периферических полей зрения (измеряется квантитативной периметрией).

                          Хотя при открытоугольной глаукоме внутриглазное давление обычно больше 21 мм. рт. ст. оно может быть в пределах нормы, но все же слишком высоким, чтобы быть приемлемым для данного глаза. Со временем отмечается атрофия диска зрительного нерва (выраженная в появлении патологической экскавации и побледнения диска), указывающая на запущенность заболевания. Когда давление больше 21 мм. рт. ст., но у пациента нет дефектов поля зрения, диагноз – офтальмогипертензия. Зрительные нерв обычно оказывается нормальным. Пациенты с этим состоянием должны наблюдаться по крайней мере каждые 6 месяцев для исследования поля зрения, однако лечение обычно не показано на этой стадии.

                          Измерение внутриглазного давления

                          Пациенты старше 40 лет, которые имеют высокую степень риска (например, чернокожие, люди, у которых имеются родители или родственники с глаукомой и люди, длительно принимающие кортикостероидную терапию) и все пациенты старше 60 лет должны ежегодно измерять внутриглазное давление и проходить офтальмологическое исследование. Хотя это не лучший метод для выявления открытоугольной глаукомы, однократное измерение внутриглазного давления выявляет примерно половину пациентов с этим заболеванием. Применение измерения ВГД и офтальмоскопия для подтверждения патологической экскавации диска зрительного нерва увеличивает процент выявления примерно до 80%. Выполнение исследования поля зрения еще больше увеличивает этот показатель.

                          Внутриглазное давление измеряется тонометром Шиотца или анапланационным тонометром. После закапывания местного анестетика (например, 0,5% пропаракаин) тонометр Шиотца площадкой основания мягко помещается непосредственно на центр роговицы в то время как пациент находится в положении лежа и смотрит на свой палец, прямо поднятой руки. Показания в абсолютных единицах на тонометре (отражающие углубление роговицы плунжером тонометра) записываются и затем преобразуются в миллиметры ртутного столба, используя диаграмму.

                          Лечение открытоугольной глаукомы

                          Имеет пациент симптомы или нет, лечение необходимо, чтобы снизить внутриглазное давление для предупреждения необратимого повреждения диска зрительного нерва и возможного сужения периферических полей зрения.

                          Местные препараты включают пилокарпин, парасимпатомиметические препараты, которые могут вызвать боль в надбровной области; эпинефрин, который может приводить к раздражению глаза и вызывать аллергические реакции век; левобунолол и тимолол, блокаторы адренергических рецепторов, которые могут вызывать кардиопульмонологические реакции у чувствительных людей.

                          Системные препараты включают ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид и метазоламид, которые могут вызывать легкую тошноту, покалывание, парастезии и умственные изменения. При длительном применении у предрасположенных к этому пациентов может возникать системный ацидоз или почечные камни. Поскольку эти лекарства могут вызывать побочные действия и взаимодействовать с другими лекарствами, а также потому, что пациентам с глаукомой необходимо периодическое наблюдение, эти лекарства должны быть выписаны только офтальмологом, наблюдающим пациента.

                          Поскольку открытоугольная глаукома может контролироваться, но не вылечивается, лечение продолжается длительно. Исследование полей зрения должно проводится каждые 6 месяцев. Если лекарства не в состоянии остановить прогрессирование открытоугольной глаукомы, что доказывается исследованием полей зрения, рекомендуется понизить внутриглазное давление до уровня, который замедлит развитие заболевния. Для этого нередко прибегают к хирургическому лечению глаукомы такими методами, как лазерная трабекулопластика или фильтрующая операция.

                          www.okomed.ru

                          Открытоугольная первичная глаукома. Причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика заболевания

                          Часто задаваемые вопросы

                          Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

                          1. передний отдел глаза ограничен спереди роговицей, сзади передней гиалоидной мембраной.
                          2. роговица, это прозрачная наружная оболочка глаза
                          3. радужка – природная диафрагма в центре которой имеется отверстие, называемое зрачком. Радужка имеет возможность изменять диаметр зрачка, что необходимо для регуляции уровня поступления в глаз света и настройки глаза на четкое зрение на разных дистанциях.
                          4. цилиарное тело – это мышца, которая имеет форму кольца, и прикрепляется наружным краем к склере. При сокращении мышцы, ее диаметр уменьшается, при расслаблении диаметр возрастает. Именно в цилиарном теле имеются так называемые отростки, которые и вырабатывают внутриглазную жидкость. Которая проходит через зрачок, попадая в переднюю камеру и которая вытекает из глаза через, так называемую, трабекулярную сеть в углу передней камеры.
                          5. Передняя камера – это пространство, заполненное внутриглазной жидкостью (водянистая влага), ограниченная спереди роговицей, сзади радужкой.
                          6. Задняя камера ограничена спереди задней поверхностью радужки, сзади передней гиалоидной мембраной.
                          7. Итак, подведем итог:

                            1. внутриглазная жидкость формируется в задней камере в результате работы отростков цилиарного тела ,

                            2. проходит через зрачок и в переднюю камеру

                            3. вытекает из глаза через трабекулярную сеть в углу передней камеры.

                            Анатомия места выхода зрительного нерва

                            Чем отличается закрытоугольная от открытоугольной глаукомы?

                            Норма глазного давления

                          8. Данный метод используется в любом офтальмологическом кабинете
                          9. Принят за стандарт мониторинга ВГД для больных глаукомой
                          10. Неприятные ощущения при накладывании грузика
                          11. Необходимость анестезии
                          12. Возможная аллергия на компоненты красителя или анестетика
                          13. Легкость выполнения
                          14. Быстрота исследования
                          15. Результаты измерения ВГД часто бывают заниженным
                          16. Не подходит для мониторинга больных с подтвержденным диагнозом Глаукомы
                          17. Достоинства

                            • Недорогой аппарат, потому имеется практически во всех медицинских учреждениях
                            • Причины открытоугольной глаукомы

                            • Наличие родственников по прямой линии, страдающих глаукомой (некоторые особенности строения глаза предрасполагают к затрудненному оттоку внутриглазной жидкости: высокое прикрепление корня радужки, крупный хрусталик, расположение склерального синуса, просвет эписклеральных сосудов, размер глаза, состав коллагена склеры и т.д.)
                            • Миопия (большие размеры глазного яблока и склеральной пластины диска зрительного нерва предрасполагают ее к деформации при повышении ВГД)
                            • Пониженное диастолическое артериальное давление (низкое давление в сосудах глазного яблока приводит к тому, что при повышении ВГД по ним кровоток будет существенно замедлен )
                            • Хронические заболевания: бронхиальная астма, сахарный диабет, аллергические патологии, ревматические болезни (эти заболевания приводят в нарушению обменных процессов в зрительном нерве и нарушению оттока внутриглазной жидкости).
                            • Периодический дискомфорт в глазах
                            • Периодическое затуманивание зрения
                            • Появление радужных кругов в поле зрения
                            • Периодическое покраснение глаз
                            • Периодическая болезненность в глазах.
                            • В общем, все эти симптомы каждый из нас испытывает периодически, но глаукому выявляют лишь у 1 из 1000.

                              Диагностика открытоугольной глаукомы

                              В чем заключается диагностика глаукомы?

                              На первичном приеме врача офтальмолога Вам будет произведена пневмотонометрия. В случае, если ВГД будет повышено, врач офтальмолог проявит повышенное внимание при следующем исследовании – осмотр глазного дна.

                            • Высокая точность измерения
                              • Во многом результат зависит от навыков того, кто производит исследование
                              • Не все пациенты способны держать глаза открытыми во время обследования (особенно дети и эмоциональные пациенты)
                              • Пневмотонометрия – это исследование ВГД при помощи специального аппарата – пневмотонометра. Механизм действия прост – в глаз выстреливает струмя сжатого воздуха, а специальная оптическая система оценивает прогиб роговицы при этом. Чем больший прогиб роговицы зафиксирован, тем ниже ВГД.

                              • Не требует окраски, анестезии и т.д.
                              • Возможно произвести даже пациенту с лабильной психикой
                              • Достоверные результаты (обычно немного занижены, в среднем на 2мм.рт. ст.)
                              • Повсеместная распространенность аппаратуры упрощает длительный мониторинг ВГД
                              • Недостатки

                                Транспальпебральная тонометрия – это определение ВГД специальным прибором, который через веки оказывает давление на глаз.

                              • Легок в выполнении
                              • Нет непосредственного контакта со слизистыми глаза
                              • По большому счету одни – низкая достоверность результата, применим лишь как скрининг для раннего выявления явной офтальмогипертении.
                              • Осмотр глазного дна (в том числе в фундус камере).

                                При осмотре глазного дна врача офтальмолога будет интересовать состояние диска зрительного нерва, толщина нейронального ободка, наличие глаукомной экскавации, кровоизлияния или отечные очаги по краю диска зрительного нерва.

                              • Закапывание капель, расштиряющих зрачок: мидриацил, тропикамид, фенилефрин
                              • Осмотр глазного дна: при этом исследовании пациент сидит перед микросокопом (если осмотр производится линзой) или просто на стуле, если смотр производится прямым офтальмоскопом. Доктор при осмотре объясняет куда смотреть и придерживает пальцами веко пациента.
                              • После осмотра результат либо фиксируется записью (описание глазного дна), возможно еще дополнительная зарисовка на шаблоне находок.
                              • В настоящее время все большее распространение получают, так называемые, фундус камеры, которые позволяют фотографировать глазное дно, сохранять снимки в электронной карте либо распечатывать полученные фотографии глазного дна. С этим аппаратом мониторинг пациента в динамике значительно упрощается.

                                1. Выраженная несимметричная экскавация (углубление) диска зрительного нерва
                                2. Кровоизлияния на границе ДЗН
                                3. Отечные очаги на границе ДЗН
                                4. Атрофия (частичная) зрительного нерва
                                5. Гониоскопия (оценка угла передней камеры).

                                  1. Закапывание в глаз пациента анестетика,

                                  2. Накладывание трехзеркальной линзы на поверхность глаза.

                                  3. Настройка микроскопа

                                  4. Осмотр угла передней камеры в разных меридианах

                                  5. После исследование линза снимается и доктор описывает угол передней камеры в протоколе обследования пациента.

                                6. Угол передней камеры открыт
                                7. Угол передней камеры узкий
                                8. Угол передней камеры закрыт
                                9. Так же возможно выявление таких патологий как:

                                10. Гониосинехии (спайки в углу передней камеры)
                                11. Пигметацию трабекулярной сети
                                12. Неоваскуляризация угла передней камеры (новообразованные сосуды, которые в норме в углу передней камеры быть не должны)
                                13. Исследование полей зрения (периметрия)

                                  В связи с тем, что первым при глаукоме страдает периферическое зрение, необходимо для ее выявления исследовать поля зрения.

                                  Это определение полей зрения с помощью специального оборудования, периметра, который представляет собой рамку в виде полукруга, которая крепится к штативу и может вращаться. На этой рамке нанесена калибровка по градусам.

                                14. пациент устанавливает подбородок в специальную лунку
                                15. Его просят смотреть на тест объект, который находится непосредственно перед глазом (белая точка на рамке)
                                16. Вдоль рамки исследующий ведет другой объект от центра к периферии.
                                17. задача пациента сказать «стоп» когда движущийся тест объект исчезнет из поля зрения
                                18. Дефект по типу носовой ступеньки
                                19. Более современный метод исследования полей зрения с использованием компьютерного периметра. Сам аппарат представляет собой полусферу с рядом загорающихся внутри этой полусферы огоньков.

                                  1. Пациент устанавливает подбородок в специальную лунку

                                  2. Его просят смотреть на тест объект, который находится непосредственно перед глазом

                                  3. В разных местах полусферы загораются световые сигналы, вначале тускло, а затем все ярче

                                  4. Задача пациента нажимать на кнопку специального пульта когда эти огоньки он замечает.

                                20. Относительные или абсолютные скотомы в парацентральной зоне.
                                21. Концентрическое сужение поля зрения
                                22. 1 степень – поля зрения сужены, но во всех меридианах шире 45 градусов
                                23. 2 степень – поля зрения сужены во всех меридианах и хотя бы в одном находится между 45 и 15 градусами
                                24. 3 степень — поля зрения сужены во всех меридианах и хотя бы в одном находится между 15 градусами и 0
                                25. 4 степень – это полная слепота или остаточное зрение достаточное лишь для распознавания света/тени
                                26. Что такое первичная и вторичная глаукомы?

                                  Первичная глаукома, это заболевание, которое не вызвано каким то другим заболеванием, а самостоятельно развивается.

                                  Существует ли профилактика глаукомы?

                                  Рассмотрим логику назначения лечения для разных групп пациентов:

                                27. Внутриглоазное давление должно быть снижено до 22 мм. рт. ст. или на 30% от изначального при, так называемой, «глаукоме нормального давления».
                                28. Степень ответственности пациента (если пациент лентяй или ему «все равно», то лучше назначить препарат, который нужно закапывать один раз в сутки – вероятность, что он будет выполнять ваши рекомендации будет выше)
                                29. Если выявлена глаукома во второй стадии

                                  В этом случае необходимо снизить давление значительнее (до 20 мм. рт. ст), потому препаратами выбора будут комбинированные препараты (содержащие 2 активных действующих вещества) или назначение 2-х препаратов.

                                30. Стоимость препарата (нет смысла назначать дорогой препарат, пусть даже и очень эффективный больному, который однозначно говорит, что на свое лечение много денег он тратить не намерен и не важно по какой причине)
                                31. Степень ответственности пациента (если пациент лентяй, то лучше назначить препарат, который нужно закапывать один раз в сутки)

                                Тут следует добавить, что в том, случае, если имелся приступ глаукомы или изначально цифры ВГД очень высоки, то необходимо в кратчайшие сроки рассмотреть возможность непроникающей антиглаукомной операции: лазерная операция или непроникающая глубокая склерэктомия.

                                Тут задачей доктора будет лишь сохранение остаточного зрения пациента. Внутриглазное давление снизить лишь медикаментозно до целевых значений (ниже 18 мм. рт. ст.)

                              • Возможные противопоказания для применения препарата (все противоглаукомные препараты имеют, пусть и не очень опасные, но достаточно весомые побочные эффекты и возможные противопоказания)
                              • Изначальные цифры глазного давления (эффективность в снижении ВГД не одинакова среди препаратов разных групп)
                              • Если выявлена глаукома в 4 стадии

                                При этой стадии о сохранении зрения речи не идет. Задача доктора лишь обеспечить сохранность глаза как анатомического органа, устранить болезненность глаза, с повышенным вниманием отнестись к лечению или мониторингу второго глаза.

                                www.polismed.com

                                Открытоугольная глаукома

                                Открытоугольная глаукома – это хроническая патология глаз со склонностью к прогрессированию, характеризующаяся повышением внутриглазного давления и поражением зрительного нерва. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения и аккомодации, болезненными ощущениями. Основными диагностическими мероприятиями служат тонометрия, гониоскопия, оптическая когерентная томография, периметрия и офтальмоскопия. Составляющими комплексного лечения открытоугольной глаукомы являются методы лазерной хирургии, оперативные вмешательства (синусотрабекулоэктомия, склерэктомия) и консервативная терапия.

                                Открытоугольная глаукома

                                Первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) рассматривают как инвалидизирующее заболевание, включающее в себя периодическое или регулярное повышение внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуально переносимых значений, нарушение целостности диска зрительного нерва и ганглионарных клеток сетчатки, а также снижение зрения. При открытоугольной глаукоме, в отличие от закрытоугольной, ВГД повышается при открытом угле передней камеры глаза. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире зарегистрировано более 70 млн. пациентов с открытоугольной глаукомой. На сегодняшний день заболевание стоит на втором месте среди причин потери зрения. Патология наиболее распространена у людей после 60 лет (3-4%). В возрасте после 45 лет ПОУГ диагностируют у 2% населения. Известны редкие случаи развития данной патологии у лиц до 18 лет.

                                Причины открытоугольной глаукомы

                                Открытоугольная глаукома относится ряду заболеваний, имеющих генетическую предрасположенность с полигенными механизмами передачи. Данная патология имеет множество предпосылок, но пусковой этиологический фактор ПОУГ не установлен. Ключевое значение в развитии открытоугольной глаукомы играет функциональная блокада склеральной пазухи. К ПОУГ приводят такие особенности анатомии глазного яблока, как низкая степень дифференциации или патология крепления склеральной шпоры и цилиарной мышцы, уменьшение угла наклона Шлеммова канала. Данные изменения прогрессируют с возрастом пациента.

                                Было установлено, что длительный прием глюкокортикоидов, снижая проницаемость трабекулярной сети, угнетает отток водянистой влаги. Следствием является повреждение диска зрительного нерва под воздействием высокого ВГД. Важным звеном в патогенезе ПОУГ является нарушение механизмов регуляции кровообращения в области диска зрительного нерва. Склонность к развитию ПОУГ возрастает у пациентов с атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, миопией, а также патологическими состояниями, сопровождающимися нарушением метаболизма.

                                Симптомы открытоугольной глаукомы

                                С клинической точки зрения выделяют такие формы открытоугольной глаукомы, как простая первичная открытоугольная глаукома, псевдоэксфолиативная открытоугольная глаукома, пигментная глаукома и глаукома нормального давления.

                                Простая первичная открытоугольня глаукома приводит к поражению обоих глаз. На ранних этапах развития патология характеризуется бессимптомным течением. Далее присоединяются такие субъективные симптомы, как круги радуги при фиксации взгляда на прямые лучи света, снижение аккомодации, туман и мерцание перед глазами. При превышении толерантных значений ВГД пациенты предъявляют жалобы на головную боль с иррадиацией в глаза и надбровные дуги.

                                Псевдоэксфолиативная форма открытоугольной глаукомы характерна для пациентов, у которых в анамнезе наблюдается эксфолиативный синдром. При данной патологии происходит отложение тонкого слоя амилоидоподобного вещества в области структур переднего полюса глазного яблока. Псевдоэксфолиативная глаукома является причиной поражения глаз в разной степени. Патогномоничными симптомами болезни являются изменение контура зрачка, депигментация центральной части радужки, факодонез (дрожь хрусталика при движениях глаз). Характерны более высокие значения ВГД, чем при других формах заболевания, и прогредиентность течения.

                                Пигментная глаукома развивается в результате занесения током жидкости пигмента радужки в зону роговично-склеральной перегородки. Нарушение циркуляции водянистой влаги является предпосылкой к повышению давления.

                                Глаукома нормального давления наблюдается после 35 лет. Поражение обоих глаз происходит в разной степени. Классическая клиника глаукомы развивается при нормальных значениях ВГД и открытом угле передней камеры. Триггером выступает артериальная гипертензия на фоне спазма крупных сосудов.

                                Диагностика открытоугольной глаукомы

                                Ключевое значение в диагностике заболевания играет измерение внутриглазного давления при помощи таких методик, как тонометрия, эластотонометрия и суточная тонометрия, которая позволяет фиксировать изменения ВГД на протяжении дня. Также необходимо обследовать структуры глазного дна, поле зрения и угол передней камеры глаза.

                                Метод гониоскопии позволяет визуализировать открытый угол передней камеры глаза, средней ширины, усиленную пигментацию, повышение плотности и развитие склерозивных изменений в области роговично-склеральной трабекулы. Методом периметрии определяется сужение полей зрения. Причиной выступает появление парацентральных скотом, скотомы Бьерума и увеличение диаметра слепого пятна. Сужение развивается с носовой половины и на терминальных этапах заболевания возникает полная слепота.

                                При проведении офтальмоскопии наблюдается бледность и расширение границ сосудистой воронки диска зрительного нерва. Прогрессирование патологии приводит к атрофии второй пары черепных нервов и сосудистых сплетений глазного яблока с последующим развитием кольца препапилярной атрофии. Более детально оценить степень патологического процесса в области данных структур можно при помощи оптической когерентной томографии и лазерной сканирующей офтальмоскопии. Дифференциальный диагноз ПОУГ следует проводить с сенильной катарактой.

                                Первым этапом в этиотропном лечении открытоугольной глаукомы является гипотензивная терапия. Для этого назначают препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости группы простагландинов (латанопрост, травопрост) и М-холиномиметиков (пилокарпина гидрохлорид). С целью уменьшения продукции внутриглазной жидкости эффективно назначение адреноблокаторов (тимолол, проксодолол), ингибиторов карбоангидразы (диакарб), альфа-2-агонистов (бримонидин). Способствуют снижению ВГД осмотические диуретики (маннитол). В качестве нейропротекторной терапии используют витаминные препараты и флавоноиды (альфа-токоферол, гамма-аминомаслянная кислота), блокаторы каналов кальция (нифедипин) и неферментные антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат).

                                Лазерные методы лечение имеют ограниченные показания при открытоугольной глаукоме. Лазерная иридэктомия показана при наличии узкого роговично-склерального угла. Лазерная трабекулопластика применяется только при низкой эффективности консервативной терапии. Оперативное вмешательство при открытоугольной глаукоме заключается в проведении синустрабекулоэктомии, которая относится к числу непроникающих фильтрующих операций.

                                На протяжении первых 10 дней после оперативного вмешательства следует отказаться от употребления соленой и маринованной пищи, а также алкогольных напитков. Пациентам необходимо избегать попадания воды в область оперативного вмешательства, нельзя тереть глаз. В данный период рекомендовано спать на противоположном по отношению к операционной ране боку и ограничить физическую активность. По окончании реабилитационного периода необходимо 2 раза в год проходить осмотр у врача-офтальмолога.

                                Прогноз и профилактика открытоугольной глаукомы

                                Современные методы офтальмологии не могут обеспечить полного выздоровления пациентов с глаукомой, но лечение является необходимым, т. к. данная патология характеризуется прогрессирующим течением и на терминальных стадиях заболевания приводит к необратимой потере зрения. Прогноз при глаукоме на ранних стадиях благоприятен для жизни и работоспособности. Основанием для установления группы инвалидности является резкое снижение остроты зрения.

                                Профилактика ПОУГ сводится к регулярному осмотру у офтальмолога пациентов после 40 лет, а также всех лиц, входящих в зону риска. Все пациенты с установленным диагнозом «глаукома» должны находиться на диспансерном учете и посещать офтальмолога 1 раз в 2-3 месяца.

                                www.krasotaimedicina.ru

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    *
    *