Фармакотерапия глаукомы

д.м.н., проф. Егоров Е.А.

заведующий кафедрой глазных болезней лечебного факультета РГМУ Минздравсоцразвития РФ

ассистент кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ Минздравсоцразвития РФ

Глаукома в настоящее время является основной причиной слепоты и слабовидения в мире. Глаукомой страдают до 105 млн человек; 5,2 млн человек имеют слепоту на оба глаза, причем каждую минуту слепнет 1 больной, а каждые 10 мин — 1 ребенок. В РФ глаукома — основная причина (28%) инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2005; World Health Organization, 1997).

В связи с переходом современной медицины на принципы доказательности, для выработки клинически обоснованных рекомендаций по медикаментозному ведению конкретного больного, необходимо учитывать данные, полученные в результате мультицентровых международных испытаний, проходящих по правилам GCP. За последние годы в мировой офтальмологии проведены несколько крупных масштабных исследований в области фармакотерапии глаукомы и офтальмогипертензии. К ним относятся: GNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, 1998) — исследование глаукомы с нормальным давлением, AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study, 2000) — исследование лечения развитой глаукомы, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001) — исследование лечения начальной глаукомы, OHTS (Ocular Hypertensive Treatment Surgery, 2002) — исследование лечения глазной гипертензии, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial, 2002) — исследование глаукомы с ранними проявлениями.

В отечественной офтальмологии на 50 клинических базах в различных регионах с участием 1389 больных (2410 глаз) проведено многоцентровое исследование (S.T.A.R.T.) по изучению эффективности и безопасности применения травопроста в лечении открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии (Егорова Т.Е., Оганезова Ж.Г., 2005).

По итогам анализа результатов проведенных международных и российских клинических исследований в области медикаментозного ведения больных глаукомой сделано заключение о том, что следует стремиться к 30% снижению внутриглазного давления (ВГД, офтальмотонус) или к достижению уровня офтальмотонуса менее 18 мм рт.ст. и уменьшению размаха колебаний ВГД до 5 мм рт. ст. в течение суток.

Требования к идеальному препарату для снижения офтальмотонуса:

— значительное снижение ВГД (в среднем 30%);

— сохранение гипотензивного действия в течение длительного периода времени (24 ч);

— поддержание низкого уровня ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток (не более 5 мм рт. ст.);

— минимум побочных реакций;

— удобный и простой режим дозирования (1-2 раза в сутки).

Лекарственные средства, понижающие ВГД и применяемые для лечения глаукомы, можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости (табл. 1).

Лекарственные средства, понижающие ВГД

* В России не зарегистрированы (прим. ред.).

Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Пилокарпин является растительным алкалоидом, получаемым из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Это наиболее широко известный и применяемый антиглаукомный препарат.Действующее вещество — пилокарпин в виде гидрохлорида или нитрата — является м-холиномиметиком, стимулирующим периферические м-холинорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель 1, 2, 4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Зарегистрированы также глазные пленки с пилокарпином и 1 или 2% пилокарпиновая мазь.

Наиболее часто используются 1 и 2% растворы. Дальнейшее увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуальна и варьирует в пределах 4–8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4–6 раз в день. Пролонгированные формы пилокарпина, содержащие в качестве растворителя 0,5 или 1% раствор метилцеллюлозы, позволяют увеличить длительность действия при однократной инстилляции до 8–12 ч.

Поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, т.к. это создает условия для снижения эффективности, а также приводит к стойкому спазму цилиарной мышцы.

Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для «гимнастики» глаза. Сокращения этой мышцы постоянно воздействуют на трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая его кровоснабжение. Поэтому желательна периодическая, на 1–3 мес в течение года, отмена пилокарпина и замена его другими антиглаукомными средствами.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10–20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. При длительном применении миоз сохраняется постоянно. Это имеет значение у пожилых больных с факосклерозом или начинающейся катарактой, т.к. на фоне узкого зрачка они отмечают существенное снижение остроты зрения. Следует отметить появление относительного спазма аккомодации через 10–30 мин после применения препарата. Чувствительные больные могут отмечать после закапывания, особенно при использовании высоких концентраций препарата, преходящую головную боль. При длительном применении у некоторых больных отмечается возникновение фолликулярного конъюнктивита.

Применение пилокарпина противопоказано при иритах, иридоциклитах, иридо-циклитических кризах. Нежелательно его применение и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.

Карбахол — синтетический препарат, обладающий свойствами м-, н-холиномиметика. Выпускается в виде 1,5 и 3% раствора.

Гипотензивный эффект проявляется через 15–20 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4–8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать препарат 3–4 раза в день.

Из побочных действий при длительном применении карбахола могут быть отмечены головная боль, ощущение жжения в течение 15–30 мин после закапывания, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты.

При передозировке может наблюдаться снижение АД, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение. При появлении таких симптомов необходимо уменьшить частоту инстилляций или вообще отменить препарат.

Антихолинэстеразные средства блокируют (обратимо или необратимо) холинэстеразу — фермент, разрушающий ацетилхолин. Антихолинэстеразные препараты (например армин, параоксон), по сравнению с холиномиметиками, действуют значительно более длительно и их эффект существенно более выражен. Однако в настоящее время такие препараты практически не применяются из-за большого количества побочных реакций местного и общего характера.

Альфа- и бета-адреномиметики

Эту подгруппу представляет эпинефрин, который относится к прямым стимуляторам альфа- и бета-адренорецепторов различной локализации. В терапии глаукомы применяются 0,5; 1 и 2% растворы эпинефрина.

Механизм снижения ВГД под влиянием эпинефрина складывается из двух компонентов: улучшения оттока водянистой влаги из глаза по дренажной системе, а также кратковременного и незначительного угнетения ее продукции. По некоторым данным, эпинефрин способствует улучшению оттока жидкости и по увеосклеральному пути.

Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина проявляются в гиперемии конъюнктивы, хронических аллергических конъюнктивитах, слезотечении. Такие реакции могут встречаться более чем у половины больных. Другим часто встречающимся осложнением бывает темная пигментация краев век, конъюнктивы и, реже, роговицы. Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна, который может возникать в афакичных глазах.

Системные побочные действия проявляются в повышении АД, в возникновении тахикардии, аритмии, болей в области сердца, цереброваскулярных расстройств.

Применение препарата противопоказано при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение глазных капель эпинефрина при беременности.

Аналоги простагландина F

Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги, вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.

Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) ресничной мышцы. Простагландин F увеличивает содержание матричных металлопротеаз (ММП) в тканях ресничной мышцы. ММП представляют собой семейство энзимов, обладающих специфичностью по отношению к компонентам ЭЦМ, таким как коллаген, фибронектин и др. ММП секретируются как неактивные проэнзимы, но после экстрацеллюлярной активации могут разлагать фибриллы коллагена, в результате чего происходит разрежение ЭЦМ. Аналоги простагландина F не оказывают влияния на ширину зрачка и аккомодацию, на продукцию внутриглазной жидкости.

Характерным для аналогов простагландина F является влияние на сосуды конъюнктивы. Явления конъюнктивальной гиперемии, по данным многоцентровых международных исследований, отмечаются в 15–45% случаев. По данным российского исследования START по изучению эффективности и безопасности травопроста, частота выявляемой конъюнктивальной гиперемии не превышает 6%, причем бóльшая часть (до 4%) — это гиперемия легкой степени.

Среди других нежелательных реакций местного характера наиболее часто (от 1 до 15% случаев) встречаются кератит, эрозия роговицы. Менее часто (от 0,1 до 1% случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела и затуманивание зрения после инстилляции. Длительное применение может вызвать пигментные изменения (могут носить преходящий характер) в тканях глазного яблока или окружающих его структурах (в т.ч. в радужной оболочке). До предполагаемой терапии пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.

Латанопрост — синтетический фенилзамещенный аналог простагландина F, является селективным агонистом FP-рецепторов.

Снижение ВГД начинается примерно через 3–4 ч после инстилляции препарата, максимальный эффект отмечается через 8–12 ч. Действие сохраняется в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% от исходного уровня. Следует отметить, что эффект развивается постепенно в течение нескольких дней (в среднем — 7–14 дней).

Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания — 1 раз в день. Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% раствора тимолола малеата.

Травопрост — селективный агонист FP-рецепторов.

Снижение ВГД наблюдается через 2 ч после инстилляции, максимальной эффект достигается через 12 ч. В среднем ВГД снижается на 7–8 мм рт. ст. По эффективности аналогичен латанопросту. Режим применения — 1 раз в день, вечером.

Тафлупрост (закончены клинические испытания и регистрируется в РФ) обладает в 12 раз более высоким сродством к FP-рецепторам, чем латанопрост.

Повышает увеосклеральный отток на 65% и общий отток на 33%. Применение тафлупроста в виде 0,001; 0,0025 и 0,005% растворов сопровождалось снижением ВГД на протяжении 24 ч после инстилляции.

Максимальное снижение ВГД в эксперименте на мышах составило 20,2±2,0% (Ota T. et al., 2005). Применяясь в виде 0,0025% раствора у обезьян с повышенным и нормальным ВГД, тафлупрост приводил в среднем к снижению ВГД на 3,1 мм рт. ст. от исходного уровня. Взятый для сравнения 0,005% раствор латанопроста вызывал снижение офтальмотонуса на 2,1 мм рт. ст. от исходного уровня.

При оценке нежелательных эффектов было обнаружено отсутствие влияние на меланогенез (Takagi Y. et al., 2004). Таким образом, можно говорить о появлении нового перспективного препарата, дальнейшее исследование которого может способствовать повышению эффективности лечения глаукомы.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Клонидин стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы, способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, достигает максимума через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Тонографические исследования подтверждают угнетающее действие клонидина на продукцию внутриглазной жидкости. Ширина зрачка при длительном применении препарата практически не изменяется. Рекомендуется закапывание 2–4 раза в день.

Гипотензивный эффект клонидина у части больных со временем ослабевает и ВГД повышается. В связи с этим необходимо проводить постоянный мониторинг уровня офтальмотонуса на фоне лечения.

Местные побочные явления проявляются в виде жалоб на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа; выявляются гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Системные побочные реакции включают сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут возникать запоры, брадикардия, снижение желудочной секреции, импотенция. Следует отметить, что даже при местном применении в виде глазных капель клонидин может снижать системное сАД и дАД.

Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и некоторые общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.

Бримонидин обладает двойным действием, обусловливающим снижение ВГД: уменьшение продукции внутриглазной жидкости и повышение увеосклерального оттока. Присутствие постсинаптических альфа2-рецепторов на гладкой мускулатуре сосудов обусловливает возможность того, что бримонидин при местном применении может выступать в качестве потенциального вазоконстриктора. По данным некоторых исследований, воздействуя на альфа2-адренорецепторы, снижает высвобождение норадреналина в синапсах и вызывает миоз, и как следствие увеличение оттока внутриглазной жидкости. Это может приводить к более выраженному снижению ВГД по сравнению с клонидином. Миоз сильнее выражен у людей со светлой радужкой. Сужение зрачка на 1 мм и более после закапывания бримонидина наблюдается в большинстве случаев.

Бримонидин, в отличие от клонидина, плохо проходит ГЭБ и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.

В среднем, максимальное снижение ВГД на фоне применения бримонидина наблюдается через 2 ч после инстилляции и составляет 10–12 мм рт. ст.

Переносимость препарата обычно хорошая. В единичных случаях отмечаются гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения в глазу, сухость во рту, сонливость. Бримонидин в концентрации 0,15 и 0,2% одинаково эффективно снижает ВГД, при этом различий по частоте и качеству побочных эффектов также не наблюдается.

Альфа- и бета-адреноблокаторы

Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуемый режим применения — 2–3 раза в день.

Гипотензивный эффект достаточно выражен. Максимальное снижение ВГД — около 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8–12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости.

Проксодолол довольно хорошо переносится больными при длительном применении. Среди побочных эффектов наблюдается брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных. В связи с этим препарат противопоказан к применению при наличии у пациентов бронхиальной астмы, хронических заболеваний легких, сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, артериальной гипотонии.

Наиболее известным представителем неселективных бета-адреноблокаторов для лечения глаукомы является тимолол (в виде малеата). Он блокирует стимулирующее действие катехоламинов на бета1,2-адренорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,25 и 0,5% в стеклянных или пластмассовых флаконах по 5 мл, снабженных крышками-капельницами.

Механизм снижения офтальмотонуса под влиянием тимолола малеата заключается в угнетении секреции водянистой влаги. При длительном применении тонографические исследования показывают умеренное улучшение оттока жидкости из глаза. Вероятнее всего это связано с деблокирующим влиянием на склеральный синус.

Понижение ВГД начинается через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и эффект сохраняется не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 25%.

Обычно тимолола малеат рекомендуется закапывать 1–2 раза в день. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10–15%.

Тимолола малеат при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока. Местные побочные реакции проявляются в сухости глаза, раздражении конъюнктивы, отеке эпителия роговицы, точечном поверхностном кератите, аллергическом блефароконъюнктивите.

Встречаются, хотя и очень редко, достаточно серьезные системные побочные явления. При повышенной чувствительности к тимолола малеату даже однократная инстилляция может вызвать падение АД вплоть до коллапса. Довольно часто, особенно в начале лечения, отмечается брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость; возможны депрессия, психастения.

Тимолола малеат противопоказан у больных с дистрофией роговицы, сухим кератитом, повышенной чувствительностью к нему, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. Должен использоваться с осторожностью у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением.

Бетаксолол является селективным бета1-адреноблокатором пролонгированного действия. Для офтальмологического применения выпускается в виде 0,5% раствора в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.

Снижение ВГД при однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не возникает миоз, спазм аккомодации и ухудшение зрения. При глаукоме рекомендуемый режим введения — по 1 капле 2 раза в день.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающий сразу после закапывания кратковременный дискомфорт в глазах, слезотечение. Редко выявляются снижение чувствительности и пятнистая окрашенность роговицы, анизокория.

Системные побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее, бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих дополнительно перорально бета-адреноблокаторы, резерпин, адренергические психотропные вещества; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

Важно отметить, что бетаксолол относится к препаратам, обладающим доказанным прямым нейропротекторным действием на сетчатку, обеспечивающим лучшее сохранение зрительных функций у больных глаукомой при длительном наблюдении.

Препараты этой подгруппы угнетают активность фермента карбоангидразы, который содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Дорзоламид — ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.

Максимальный гипотензивный эффект достигается через 2 ч после инстилляции препарата (снижение ВГД в группе условно здоровых лиц на 18,4% и у больных первичной открытоугольной глаукомой — на 21,4%). Последействие сохраняется и через 12 ч. Дорзоламида гидрохлорид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, причем при этом наблюдается потенцирование лечебного эффекта.

Дорзоламида гидрохлорид применяется в составе комплексной терапии 2 раза в день, в виде монотерапии — 3 раза в день.

В процессе наблюдения за пациентами не было отмечено каких-либо серьезных побочных явлений. Наблюдались чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции (у 80% испытуемых) и горечь во рту (15%).

Бринзоламид является ингибитором карбоангидразы, обладающим способностью существенно снижать и контролировать ВГД при местном применении. Бринзоламид характеризуется высокой избирательностью по отношению к карбоангидразе II, а также оптимальными, для эффективного проникновения внутрь глаза, свойствами. Имеются данные, свидетельствующие, что бринзоламид, применяемый местно или внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Бринзоламид снижает ВГД в среднем на 18–20%. Применяется по 1 капле 2 раза в сутки.

К побочным эффектам относят временное затуманивание зрения и ощущение жжения после инстилляции, чувство инородного тела, нарушение вкуса. При местном применении переносится лучше, чем дорзоламид.

В период лечения нежелательно ношение контактных линз.

Следует учитывать, что при предшествующем приеме сульфаниламидных препаратов возможно развитие сенсибилизации.

Бринзоламид потенцирует эффект других антиглаукомных препаратов.

Ацетазоламид является наиболее известным препаратом этой подгруппы и применяется в офтальмологии для лечения глаукомы свыше 40 лет.

Выпускается в таблетированной форме (по 0,25 г) для приема внутрь. Применяется, в основном, для купирования острого приступа глаукомы, предоперационной подготовки больных, в комплексной терапии случаев упорного течения глаукомы.

Офтальмотонус при приеме 0,125 г ацетазоламида начинает снижаться через 40–60 мин, при максимуме действия — через 3–5 ч и остается ниже исходного уровня в течение 6–12 ч.

При использовании ацетазоламида, особенно длительном, отмечаются различные побочные эффекты, такие как парестезии, кожный зуд, гиперемия, снижение аппетита, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыведения. Препарат противопоказан больным с острой почечной недостаточностью, гипофункцией надпочечников, пониженным уровнем кальция и калия в сыворотке крови, при беременности. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначение препаратов калия (калия оротат, калия и магния аспарагинат) или диеты, богатой калием.

Фотил и Фотил форте являются комбинацией тимолола малеата и пилокарпина гидрохлорида. Сочетанное воздействие на различные звенья регуляции ВГД обусловливает усиление гипотензивного эффекта.

Фотил представляет собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида, Фотил форте — комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина гидрохлорида.

После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД начинается со 2-го часа, максимальный эффект наступает через 3–4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуемый режим применения — 1–2 раза в день.

Местные побочные реакции более выражены при использовании Фотила форте за счет более высокой концентрации пилокарпина. Они проявляются в быстро проходящем чувстве жжения, боли в глазу, затуманивании зрения, гиперемии конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.

Системные побочные реакции аналогичны проявляемым обоими компонентами при монотерапии.

Проксофелин — комбинированный препарат, содержащий альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол (1% раствор) и альфа2-адреномиметик клонидин (0,25% раствор). Оказывает потенцированное гипотензивное действие в отношении угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 30–60 мин после однократной инстилляции, достигает максимума к 4–6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения — 2–3 раза в день.

Ксалаком включает в себя 0,005% раствор латанопроста и 0,5% раствор тимолола. Исследование клинической эффективности фиксированной комбинации латанопроста и тимолола, в сравнении с раздельным применением латанопроста и тимолола, показало, что в первом случае наблюдалось более выраженное снижение ВГД. Максимальное снижение ВГД на фоне лечения Ксалакомом достигается через 6 ч. Гипотензивный эффект сохраняется до 48 ч. Режим применения — 1 раз в сутки утром.

Рациональный подход к назначению препаратов для лечения глаукомы

Рациональный подход к гипотензивному лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении лечения.

Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества, препаратами первого выбора в настоящее время являются:

— бета-адреноблокаторы бетаксолол и тимолол;

— аналоги простагландина F латанопрост, биматопрост, травопрост.

К препаратам второго выбора относятся:

* Снят с производства

В России (Российское глаукомное общество) препаратами первого выбора являются:

— аналоги простагландина F латанопрост и травопрост;

— ингибитор карбоангидразы бринзоламид;

— альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол.

Для уменьшения вероятности возникновения тахифилаксии целесообразно ежегодно на 2–3 мес заменять лекарственные препараты средствами второго выбора. Временная замена одного препарата на другой позволяет сохранить его гипотензивное действие. Следует также иметь в виду, что любое гипотензивное средство не только снижает ВГД, но и влияет на различные метаболические процессы в глазу, поэтому периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.

Увеличения эффективности лечения можно добиться, применяя фиксированные комбинации препаратов. Наиболее эффективны комбинации бета-адреноблокаторов с холинергическими препаратами, аналогами простагландина F.

pda.rlsnet.ru

25.4. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

По влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на две группы: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).

Средства, улучшающие отток жидкости из глаза. Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.

Пилокарпин (Pilocarpine) — растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Fab-orandi. Препарат используют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1 %, 2 %, 4 % или 6 % водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-канельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует и составляет 4—6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 % и 2 % растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но при этом значительно повышается риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Фармацевтическая промышленность выпускает глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5 % или 1 % раствор метилцеллюлозы, 2 % раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5—10 % раствор поливинилового спирта. Длительность действия при однократной инсталляции этих препаратов увеличена до 8— 12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин. Данные лекарственные формы пилокарпина применяют 1 раз в день.

Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномиметикам. Гипотензивное действие карбахола (1,5 % и 3 % раствор) начинается через 20—30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4—8 ч. По выраженности гипотензивного эффекта карбахол несколько превосходит пилокарпин. Карбахол рекомендуется закапывать 2—4 раза в день.

При длительном применении препарата отмечаются такие же побочные эффекты, как и при использовании других миотиков. Однако все эти явления выражены в большей степени, чем при применении пилокарпина. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты. Возможно развитие помутнений роговицы и преходящей буллезной кератопатии.

Из побочных эффектов системного характера следует отметить ощущение прилива крови к лицу, потливость, боли в эпигастральной области, усиление перистальтики кишечника, затруднение мочеиспускания.

Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивефрин, которые являются прямыми стимуляторами а- и р-адренорецепторов различной локализации.

Эпинефрин (Epinephrine) плохо проникает через роговицу, и для достижения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать высокие концентрации препарата (1—2 % растворы). При этом возможно развитие побочных эффектов как местного, так и системного характера.

Побочные эффекты системного характера — повышение артериального давления, тахиаритмии, кардиалгии, цереброваскулярные расстройства; местные явления — жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигмента в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатия, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва.

В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, не имеется.

Дипивефрин (Dipivefrine) является предшественником эпинефрина, в который он биотрансформируется при прохождении через роговицу. Дипивефрин (0,1 % раствор) обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче. Гипотензивный эффект 0,1 % раствора дипивефрина соответствует эффекту 2 % раствора эпинефрина.

Местные побочные явления менее выражены, чем при использовании эпинефрина, значительно реже отмечаются пигментация переднего отдела глаза и век, а также макулопатия, однако у больных с афакией или артифакией риск развития макулопатии выше.

В связи с низкой концентрацией глазных капель дипивефрина показания к его применению расширяются у пожилых больных, а также пациентов с артериальной гипертензией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Обычно раствор дипивефрина закапывают 1—2 раза в сутки.

Простагландины F2a. В последние годы огромный интерес вызывают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2а. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простагландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты значительно снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

К подгруппе простагландинов F2a относятся два препарата — 0,005 % раствор латанопроста (во флаконах по 2,5 мл) и 0,12 % раствор унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.

Латанопрост (Laianoprost) вызывает снижение внутриглазного давления примерно через 3—4 ч после введения, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмо-тонус снижается на 35 % от исходного уровня.

Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки глаза от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц, в редких случаях могут развиться ирит и кистевидный отек макулы. Рекомендуемый режим закапывания — 1 раз в день (на ночь).

Унопростон (Unoproston) дает менее выраженный гипотензивный эффект, однако, по данным литературы, он улучшает кровообращение в тканях глаза.

Часто (в 1—7 % случаев) возникают побочные реакции местного характера: гиперемия конъюнктивы, кератит, эрозия роговицы. Менее часто (в 0,1 —1 % случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела в глазу и затуманивание зрения. Длительное применение унопростона может вызвать пигментные изменения в тканях глазного яблока или окружающих его структур, эти изменения могут быть преходящими.

Могут возникать следующие системные побочные реакции: головная боль, повышение артериального давления, чувство заложенности носа, сухость во рту, нарушение чувствительности кончика языка, рвота, тошнота и учащенное сердцебиение.

Рекомендуемый режим применения — 2 раза в день.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine), который способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин после инстилляции, максимально выражен через 3 ч и сохраняется до 8 ч.

Побочные эффекты местного характера — жжение и ощущение инородного тела в глазу, сухость во рту, заложенность носа, выявляют также гиперемию и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты. Нежелательные явления общего характера — сонливость, замедление психических и двигательных реакций. Периодически могут отмечаться брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

Клонидин рекомендуется закапывать 2—4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25 % раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют 0,5 % раствор. При наличии побочных явлений, связанных с использованием 0,25 % раствора, назначают 0,125 % раствор.

fi-Адреноблокаторы. При лечении глаукомы препаратами первого выбора в большинстве случаев являются р-адреноблокаторы.

Рг, р2-адреноблокаторы К неселективным р-адреноблокаторам относят ти молола малеат.

Тимолол (Timololum) угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение показателей оттока водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 35 % от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25 % и 0,5 % растворов составляет 10—15 %.

Побочные эффекты местного характера — сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

Лечение начинают с применения 0,25 % раствора 1—2 раза в день. При его неэффективности используют 0,5 % раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже 1 раза в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

Препарат выпускают в виде 0,25 % или 0,5 % глазных капель в стеклянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.

Адреноблокаторы. Из селективных р-адреноблокаторов в офтальмологической практике в настоящее время широко применяют бетаксо-лол. После однократного закапывания бвтаксолола (Betaxolol) гипотензивный эффект обычно проявляется через 30 мин, а максимальное снижение офтальмотонуса, составляющее около 25 % от исходного уровня, наступает примерно через 2 ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает ухудшения кровотока в зрительном нерве, а наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

Побочные явления местного характера, возникающие сразу после закапывания, — кратковременный дискомфорт и слезотечение. Редко выявляют точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокорию. Побочные эффекты системного характера такие же, как при применении тимолола, однако влияние на дыхательную систему незначительное.

Адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес «гибридные» адреноблокаторы.

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodolol), оказывающий блокирующее действие на р,-, р2- и сцадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инсталляции, достигает максимума через 4—6 ч, эффект сохраняется до 8— 12 ч. Гипотензивный эффект довольно выражен: максимальное снижение внутриглазного давления около 7 мм рт.ст. от исходного уровня.

Лечение начинают с применения 1% раствора 2—3 раза в день. При его неэффективности используют 2 % раствор в той же дозе. Гипотензивный эффект проксодолола, как и других адреноблокаторов, проявляется постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты — брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

Ингибиторы карбоангидразы. Эта подгруппа препаратов оказывает угнетающее воздействие на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Бринзоламид (Brinzolamide) — новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1 % глазной суспензии. Показания и про: вопоказания к применению так же, как для дорзоламида, одна бринзоламид лучше переносит больными.

Дорзоламид (Donolamide) дает мак-симальный гипотензивный эффект через 2 ч после инсталляции препарата. Последействие сохраняется через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 18—26 от исходного уровня.

Противопоказания к применнию — повышенная чувствитель ность к компонентам препарата.

У 10—15 % больных возмож развитие точечной кератопатии и а лергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечают у 1—5 % больных. Крайне редко отмечаются боли, покраснения глаз, преходящая миопия и ирид циклит. Редко возникают системе побочные реакции, такие как головная боль, тошнота, астения, почечьнокаменная болезнь, кожная сыпь.

При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гиптензивными лекарственными средствами — 2 раза в день. Следует отметить, что совместное применеие дорзоламида практически со вcеми антиглаукомными препаратами дает дополнительный эффект.

В отличие от дорзоламида ацетазоламид (Acetazolamide) снижает внутриглазное давление при системном применении.

Офтальмотонус при приеме ацетазоламида начинает снижаться через 40—60 мин, максимум действия наблюдается через 3—5 ч, внутриглазное давление остается ниже исходного уровня в течение 6—12 ч.

Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы предоперационной подготовки больПри лечении глаукомы препарат принимают внутрь по 0,125—0,25 г 1—3 раза в день. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении аце-газоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин) и калийсберегающую диету. При подготовке к операции назначают по 0,5 г накануне и утром в цень ее выполнения.

Комбинированные препараты. Для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни больных с глаукомой разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике чаще всего используют сочетание р-адреноблокаторов с холиномиметиками. Одной из наиболее часто применяемых комбинаций является сочетание 0,5 % раствора тимолола с 2 % раствором пилокарпина — фотил (Fotil) или его 4 % раствором — фотил форте (Fotil forte). После инстилляции данных препаратов эффективное снижение внутриглазного давления начинается со 2-го часа, максимальный эффект отмечается через 3—4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 32 % от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1—2 раза вдень.

Комбинированный препарат проксофидин, включающий «гибридный» а-, р-адреноблокатор проксодолол (1 % раствор) и сс-стимулятор клонидин (0,25 % раствор), оказывает потенцированное гипотензивное действие вследствие угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение внутриглазного давления начинается через 30 мин — 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума спустя 4—6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2—3 раза в день.

glazamed.ru

Современные препараты для профилактики и лечения глаукомы

Заседание открыла Оксана Витовская , заведующая кафедрой офтальмологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Офтальмология». О. Витовская отметила, что в Украине, как и во всем мире, глаукома продолжает оставаться одной из ведущих причин слепоты.

Несмотря на достижения офтальмологической науки, основными методами профилактики слепоты вследствие глаукомы являются ранняя диагностика и профилактика факторов рис­ка. Именно поэтому уже почти 10 лет подряд ежегодно в марте офтальмологи всех стран мира проводят неделю борьбы с глаукомой. Во всех регионах Украины в это время осуществляется скрининг на наличие глаукомы, проводится активная просветительская работа среди населения и врачей других специальностей. Так, лишь в Киеве за эту неделю обследовано более 4 тыс., а в Украине — более 55 тыс. человек, прочитано более 550 лекций для пациентов, организовано более 120 выступлений в средствах массовой информации, выявлено более 1000 пациентов с глаукомой, которые об этом не подозревали.

Большой интерес присутствующих вызвал доклад Андрея Ковтуна , бренд-­менеджера кластера Украина (Армения, Беларусь, Грузия, Украина) компании «Alcon» — всемирно известного производителя в сфере офтальмологии. Глаукома — группа заболеваний глаза, которые приводят к прогрессирующему повреждению зрительного нерва [1]. Это заболевание диагностировано у 60 млн людей в мире [2]. Глаукома — инвалидизирующее заболевание, приводящее к слепоте [3]. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение глаукомы играют ключевую роль в предупреждении потери зрения и инвалидизации пациента [4].

Симптомами глаукомы являются потеря бокового зрения, при котором видение вперед сужается, также могут отмечать головную боль, боль в глазах, тошноту, световые круги вокруг источников света в темное время суток, размытое зрение [5]. Часто эта патология имеет бессимптомное течение [1].

Компания «Alcon» ведет активную деятельность в сфере исследований и разработок новых методов лечения глаукомы на всех стадиях. Ее исследовательские лаборатории фокусируют внимание на разработке новых методов лечения, позволяющих контролировать заболевание.

Ключевым фактором риска развития глаукомы является повышенное внутриглазное давление, которое могут помочь снизить такие препараты в форме глазных капель, как Траватан ® и Азарга ® . Для успешного лечения очень важны своевременная диагностика и соблюдение режима применения глазных капель. В связи с этим компания «Alcon» уделяет много внимания обучению пациентов, врачей и фармацевтов относительно вопросов, связанных с риском развития глаукомы: принимает активное участие в различных специализированных конгрессах и конференциях, проводит школы глаукомы для пациентов, поддерживает учебные ресурсы для пациентов с глаукомой и членов их семей, участвует в проведении Всемирного дня борьбы с глаукомой и др.

Компания «Alcon» также стремится помогать людям, которые не могут позволить себе или не имеют доступа к качественным услугам и продуктам для улучшения зрения, оказывает поддержку через Программу медицинской миссии, Фонд «Alcon» и программы помощи пациентам [6]. В рамках программы помощи пациентам «Alcon Cares, Inc.» компания «Alcon» ежегодно предоставляет препараты для лечения глаукомы на сумму 15 млн дол. США [6]. Программа медицинской миссии «Alcon» ежегодно предоставляет лекарственные средства на сумму более 5 млн дол. пациентам с глаукомой [6].

А. Ковтун подробно остановился на препарате Траватан ® (травопрост, капли глазные) — аналоге простагландина F2?, который является препаратом первой линии при глаукоме [7]. Препарат показан к применению с целью снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с глазной гипертензией или открытоугольной глаукомой [8].

Важно помнить, что генерические препараты могут уступать по эффективности оригинальным лекарственным средствам. Глазные капли компании «Alcon», такие как Траватан ® и др., являются оригинальными препаратами.

Выбор адекватной терапии для пациентов с глаукомой — очень сложная задача. Как правило, это требует времени и усилий со стороны врача и расходов со стороны пациента. Но, к сожалению, часто бывают такие ситуации, когда после того, как процесс подбора глазных капель успешно завершен, пациент направляется в аптеку, и там фармацевт рекомендует ему какое-то другое средство. При этом фармацевт не ознакомлен с результатами клинических исследований противоглаукомных препаратов, не знает показателей внутриглазного давления пациента и других важных факторов, влияющих на выбор оптимального препарата врачом. Также следует учитывать возможную разницу в эффективности между оригинальным препаратом и генериком.

Таким образом, своевременная диагностика, неукоснительное следование рекомендациям врача и применение современных лекарственных средств являются залогом успешного лечения пациентов с глаукомой.

www.apteka.ua

«Визалта»: новое лекарство для лечения глаукомы

…снижает внутриглазное давление лучше пресловутого «Ксалатана».

«Бауш энд Ломб» (Bausch & Lomb), принадлежащая канадской «Вэлиант фармасьютикалс интернешнл» (Valeant Pharmaceuticals International), и французская «Никокс» (Nicox) получили одобрение на «Визалта» (Vyzulta, латанопростина бунод) — аналог простагландина для снижения внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с открытоугольной глаукомой и глазной гипертензией.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) достаточно долго разбиралось с препаратом: в июле 2016 года было получено первое письмо с отказом в регистрации, в августе 2017-го — второе . Регулятор был недоволен производственным процессом на заводе «Бауш энд Ломб».

Латанопростина бунод (latanoprostene bunod) увеличивает отток внутриглазной жидкости, тем самым снижая ВГД, которое является устранимым фактором риска прогрессирования глаукомы с потерей поля зрения из-за повреждения зрительного нерва. С одной стороны, кислота латанопрост делает это через увеосклеральную структуру, с другой, бутанедиола мононитрат высвобождает оксид азота для увеличение оттока посредством трабекулярной сети и канала Шлемма.

Клинические испытания APOLLO и LUNAR в фазах III сравнили «Визалта» с тимололом на 831 пациенте, выяснив, что после трехмесячного лечения первый не только не хуже второго, но даже лучше, на 32% снижая среднесуточное ВГД относительно исходного уровня до терапии.

Клинические исследования VOYAGER фазы II, охватившие 413 пациентов, оценили эффективность «Визалта» против «Ксалатана» (Xalatan, латанопрост) — широко применяемого лекарства «Пфайзер» (Pfizer). В группе препарата 68,7% испытуемых вышли на среднесуточное ВГД ? 18 мм рт. ст. против 47,5% в контрольной группе (p<0,05).

В клинических испытаниях JUPITER фазы III, на протяжении одного года изучавших «Визалта» на японских пациентах (n=130) с исходным средним ВГД 19,6 мм рт. ст., показано , что применение латанопростина бунода на 22% снижает ВГД после четырех недель терапии. Эффект сохраняется: на 52-й неделе среднее ВГД 14,4 мм рт. ст. отразило собственное 26-процентное уменьшение.

Зимой 2018 года должен быть одобрен «Ропресса» (Rhopressa, нетарсудил): этот ингибитор Rho-киназы (ROCK), разрабатываемый «Эри фармасьютикалс» (Aerie Pharmaceuticals), доказал, что ему по силам снижать ВГД, хотя и не обошлось без определенных проблем.

mosmedpreparaty.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*