Амблиопией называется заболевание, которое характеризуется прогрессирующим понижением зрения на фоне отсутствия структурных изменений в самом зрительном анализаторе. Амблиопия МКБ10 (международная классификация болезней), указана как Н53.0 «Амблиопия вследствие анопсии» и Н54.0 «Понижение зрения».

Амблиопия имеет отличительную способность — это обратимость функциональным изменений на начальных этапах заболевания и невозможность коррекции нарушений зрения при помощи контактных линз или очков. Амблиопия является достаточно распространенным заболеванием (встречается примерно у каждого сотого человека в мире), чаще всего выявляется в детском возрасте.

Амблиопия – синдром «ленивого глаза»

Амблиопия или синдром «ленивого глаза», названа так из-за того, что в процессе развития заболевания происходит практически полное выключение из процесса зрения одного глаза, второй глаз при этом становится «ведущим» и принимает на себя всю зрительную нагрузку. Таким образом, оба глаза видят картинки, которые в значительной мере отличаются друг от друга. Это затрудняет совмещение этих двух картинок в одно объемное изображение. Амблиопия правого глаза делает «ведущим» левый глаз. Это приводит к подавлению работы более слабого глаза, и мозг берет во внимание только зрительную информацию, поступающую от доминирующего глаза.

Выключение одного глаза из процесса зрения приводит к нарушению бинокулярного зрения, поэтому больной «ленивый глаз» у взрослых не дает оценивать глубину и объем воспринимаемого изображения. Также пациент испытывает затруднения при оценке расположение нескольких предметов в поле зрения.

Вследствие перенапряжения доминирующего глаза больные с амблиопией часто жалуются на головные боли, дискомфорт и резь в глазах.

Амблиопия, причины и виды

Амблиопия может возникнуть вследствие разных причин. Одной из самых частых причин развития амблиопии является косоглазие. При сочетании у пациента косоглазия и амблиопии, косоглазие может быть как причиной, так и следствием выключения одного глаза из процесса зрения. Такой вид амблиопии называется дисбинокулярной амблиопией.

Очень часто амблиопия развивается у людей с высокими цифрами дальнозоркости или близорукости, а также при выраженном астигматизме. Этот вид амблиопии носит название рефракционной амблиопии.

У людей с плохим зрением, у которых разница в оптической силе обоих глаз составляет больше 3 диоптрий, нередко развивается анизометропическая амблиопия.

Бывает также, что подавление работы одного из глаз связано с наличием на этом глазу препятствия для нормального прохождения световых лучей. Таким препятствием может быть бельмо, катаракта (особенно врожденная), обширный рубец после травмы глаза, офтальмоплегия (поражение глазодвигательных мышц), сопровождающаяся сужением зрачка (миозом) и опущением верхнего века (птозом). В этом случае у больного развивается обскурационная амблиопия.

Единственным полностью обратимым видом амблиопии является истерическая амблиопия. Возникает эта патология у взрослых и связана обычно с каким-либо эмоциональным потрясением. Амблиопия при истерии сочетается с другими функциональными нарушениями зрения, такими как нарушенное цветовосприятие, светобоязнь, концентрическое сужение поля зрения и т.п.

В большинстве случаев больные с амблиопией небольшой степени не догадываются о наличии у них заболевания (за исключением пациентов с выраженным косоглазием, у которых отсутствие бинокулярного зрения можно заметить невооруженным взглядом). Начальные стадии амблиопии практически невозможно определить самостоятельно, в некоторых случаях пациент случайно выясняет, что его глаза имеют разную оптическую силу.

Лицам с миопией или дальнозоркостью высокой степени в обязательном порядке необходимо проходить регулярное обследование у окулиста, а также использовать очки или другой способ, обеспечивающий адекватную коррекцию имеющихся нарушений зрения.

Одним из проявлений амблиопии является нарушение ориентации в незнакомых и непривычных условиях. Больные с амблиопией нередко имеют нарушения координации движений и воспринимаются как люди неуклюжие или неаккуратные. Признаками амблиопии является отклонение одного глаза при чтении или просмотре телепередач, нередко больной при этом закрывает не работающий глаз. «Ленивый глаз» у детей заставляет поворачивать или наклонять голову при взгляде на интересующий предмет.

Помимо этого пациенты с амблиопией жалуются на быструю усталость и возникновение головной боли при чтении или выполнении кропотливой работы, требующей повышенного зрительного напряжения (вышивание, вязание и пр.).

proglaza.ru

лазерная коррекция зрения

  • Развитие офтальмологии
  • Зрение
  • Глаза
  • Обследование глаз
  • Близорукость
  • Коррекция зрения
  • Гимнастика для глаз
  • Дальнозоркость
  • Астигматизм
  • Болезни глаз
  • Амблиопия
  • Детская офтальмология
    • Детская дальнозоркость
    • Близорукость у детей
    • Амблиопия у детей
    • Астигматизм у детей
    • Нистагм у детей
    • Детское косоглазие
    • Ретинопатия недоношенных
    • Катаракта у детей
    • Профилактика зрения у детей.
    • Хирургические операции при некоторых заболеваниях глаз
    • Коррекция зрения в Москве — центр офтальмологии Медицина
    • Коррекция зрения в Германии — глазной центр Аурелиос
    • Коррекция зрения в Мюнхине — офтальмологическая клиника Терезиенхёе
    • Детская дальнозоркость

      Коррекция зрения — VisionCorrection.ru.

      Дальнозоркость, гиперметропия (от греч. hyper — сверх, metron — мера и ops, родительный падеж opos — глаз)- отклонение от нормальной рефракции глаза, заключающееся в том, что параллельные лучи света после преломления их в глазу, собираются в фокусе, расположенном как бы позади сетчатой оболочки глаза. Изображения на сетчатке при этом получаются неясными, расплывчатыми.

      Дальнозоркость встречается, как правило, у большинства новорождённых, но по мере роста ребёнка глазное яблоко несколько увеличивается и дальнозоркость, как правило, исчезает. Дальнозоркий глаз, плохо приспособленный для соединения на сетчатке параллельных лучей, ещё хуже собирает расходящиеся лучи, т. е. идущие от близко расположенных предметов. Таким образом, он плохо видит и вдаль, и вблизи, и по существу термин «дальнозоркость» не совсем точен.

      Чтобы четко видеть предметы, детям приходится напрягать так называемую цилиарную мышцу, увеличивая кривизну хрусталика, благодаря чему усиливается его преломляющая способность и достигается ясное видение.

      Не во всех случаях организм способен компенсировать детскую дальнозоркость. Очень часто это приводит к снижению функций клеток зрительной коры головного мозга, т.к. к ним не поступает четкое изображение, и, следовательно, отсутствуют стимулы для правильного развития нейронов. Это ведет к снижению остроты зрения и развитию амблиопии. Амблиопия — это нарушение зрения, связанное с изменениями в коре головного мозга, при котором даже в очках зрение снижено. Амблиопия может развиваться исключительно у детей, т.к. в детском возрасте зрительная система очень пластична и любое негативное влияние приводит к нарушениям в развитии.

      Таким образом, можно обозначить следующие признаки дальнозоркости:

      • Плохое зрение вблизи
      • Плохое зрение вдаль (при больших степенях дальнозоркости)
      • Повышение утомляемости глаз при чтении
      • Перенапряжение глаз при работе (головные боли, жжение в глазах)
      • Косоглазие и «ленивые» глаза у детей (амблиопия)
      • Частые воспалительные болезни глаз (блефариты, ячмень, халязион, конъюнктивиты и др.)
      • Существуют несколько степеней дальнозоркости – от +2 до +5 диоптрий.

        Причинами развития дальнозоркости могут быть врожденная гиперметропия, короткая длина глазного яблока, реже – слабость преломляющего аппарата глаза.

        Для коррекции дальнозоркости применяются выпуклые собирательные линзы («+»), усиливающие рефракцию дальнозоркого глаза до нормы.

        В дошкольном возрасте необходима очковая коррекция даже дальнозоркости слабой степени. При средней степени, а тем более при высокой степени дальнозоркости у детей усиливается аккомодация в сочетании с усиленной работой наружных мышц глаза, что может привести к развитию сходящегося косоглазия. Вот почему раннее выявление этой аномалии рефракции в сочетании с ранним назначением очковой коррекции может предупредить возникновение косоглазия.

        При слабых степенях дальнозоркости, особенно в молодом возрасте, и при отсутствии явлений аккомодативной астенопии обычно нет необходимости пользоваться очками. При явлениях утомления глаз школьникам и взрослым назначают обычно очки только для работы на близком расстоянии (это снимает излишнее напряжение аккомодации).

        При высокой степени дальнозоркости назначают очки для постоянного ношения. Применение очков, безусловно, необходимо в тех случаях, когда зрение без них оказывается неполным, а при их использовании повышается острота зрения.

        Соблюдая режим освещения, зрительных и физических нагрузок, полноценно питаясь и занимаясь гимнастикой для глаз можно предотвратить или добиться улучшения зрения при имеющейся дальнозоркости

      • Офтальмологическое лечение в Москве: (495) 506 61 01
      • Офтальмологическое лечение за рубежом: (495) 506 10 21
      • www.visioncorrection.ru

        Амблиопия, или ленивый глаз (от греч. amblyos – слепое и opia – зрение) – состояние, при котором отмечается не поддающееся коррекции с помощью очков или контактных линз снижение зрения, нарушение контрастной чувствительности и аккомодационных способностей одного или реже обоих глаз при отсутствии каких-либо патологических изменений органа зрения. Исследованием, проведенным Национальным институтом глаза США, установлено, что функциональная амблиопия является ведущей причиной монокулярного снижения зрения среди возрастной группы от 20 лет и старше, опередив такие серьезные заболевания, как диабетическая ретинопатия, глаукома, макулярная дегенерация и катаракта.

        В раннем возрасте существует критический период, когда факторы, препятствующие развитию нормального бинокулярного зрения (напр., постоянное косоглазие или анизометропия), могут вызвать амблиопию. При этом в течение довольно длительного времени этот процесс можно обратить вспять. Многочисленные клинические исследования доказывают, что улучшение остроты зрения у пациентов с функциональной амблиопией возможно вплоть до пожилого возраста. Однако такие случаи редки, а продолжительность лечения дольше, чем в молодом возрасте, и требует значительных усилий со стороны пациента.

        Споры относительно того, какое снижение остроты зрения можно расценивать, как амблиопию, вызвали путаницу в отношении определения её встречаемости среди населения. В среднем, можно считать, что распространенность амблиопии составляет в среднем около 2% среди всех жителей планеты. У здоровых детей эта патология выявляется в 1-3,5%, а среди детей с патологией органа зрения – в 4-5,3% случаев. Заболеваемость в дошкольном возрасте составляет 0,4% в год. Рефракционная и дисбинокулярная амблиопия считаются самыми распространенными. Вместе они составляют около 90% от числа всех случаев амблиопии.

        К факторам риска развития амблиопии относят наличие в возрасте до 6-8 лет косоглазия, высокой степени аметропии, состояний, способствующих депривации (в данном случае депривация означает недополучение органом зрения зрительных стимулов). Кроме этого, к факторам риска относятся:

        • дефицит веса новорожденного;

        • задержка умственного развития;

        • отягощенный семейный анамнез в отношении анизометропии, изоаметропии, косоглазия, амблиопии, врожденной катаракты.

        Курение матери во время беременности, применение лекарственных средств и алкоголя может повышать риск развития амблиопии и косоглазия.

        Риск слепоты у пациентов с амблиопией сравнительно выше, чем среди здорового населения в силу того, что на протяжении жизни всегда присутствует риск потери зрения на здоровом глазу, и при амблиопии это может привести к инвалидности. Лечение амблиопии оправдано также тем, что благодаря способности к фузии, создаются условия для правильного положения глаз, а нормальное бинокулярное зрение и его высокая острота требуются во многих профессиях.

        Наиболее значительные проблемы вызывает нарушение стереозрения, которое может осложнить осуществление профессиональной деятельности, вождение автомобиля, координацию движений.

        Типичными симптомами амблиопии являются ухудшение зрения одного или обоих глаз, затруднение восприятия объемных предметов, оценки расстояния до них, трудности при обучении. При наличии косоглазия могут предъявляться жалобы на отклонение глаза в одну из сторон от направления взора, двоение при взгляде двумя глазами и его исчезновение при закрытии косящего глаза. 27% пациентов с изогиперметропической амблиопией имеют сопутствующий дефицит навыков зрительного восприятия, что может вылиться в затруднения при обучении. Он приблизительно в 3 раза больше у детей, пользовавшихся оптической коррекцией с 4-х лет, чем у детей, начавших делать это раньше.

        Монолатеральная амблиопия обычно не вызывает значительно затрудняющих зрение симптомов, так как хорошая острота зрения обеспечивается здоровым глазом.

        Амблиопию можно предотвратить и излечить тем эффективнее, чем раньше она была выявлена. Первый осмотр, позволяющий выявить возможные причины депривационной амблиопии, должен проводиться в течение 4-6 недель после рождения, а оценка рефракции — в первый год жизни. Детям, находящимся в группе риска, необходим ежегодный осмотр в течение первых 6-8 лет жизни.

        Основным методом диагностики является визометрия. Дополнительно исследуются рефракция, фиксация глаз пациента, движения глаз и их содружественность, способность к сенсомоторной фузии, аккомодация. Для установления причины амблиопии могут быть полезными электрофизиологические методы обследования, а также иные методы, позволяющие установить возможную органическую или психическую этиологию понижения остроты зрения.

        Общие принципы лечения

        Наилучшим методом достижения и сохранения высокой остроты зрения является выработка нормального бинокулярного зрения. Для успешного лечения необходимо определить вид и устранить основную причину амблиопии. Чаще всего таковыми являются депривация и угнетение бинокулярного зрения. Система методов, направленных на устранение амблиопии, называется плеоптическим лечением.

        Оптическая коррекция. Ношение оптической коррекции при амблиопии обосновано необходимостью обеспечения четкого изображения на сетчатке каждого глаза. Полная коррекция эффективна в некоторых случаях, особенно при изоаметропии и анизометропии до 2 дптр у пациентов с бинокулярным зрением. Использование очков или контактных линз имеет свои преимущества. Так, контактные линзы уменьшают эффект анизэйконии (различие изображений на сетчатке обоих глаз) при анизометропии, они незаметны и более удобны при использовании, уменьшают или полностью нивелируют призматический дисбаланс из-за разности очковых линз, дискомфорт от веса очков, периферических искажений, сужения поля зрения, испытываемых людьми, пользующимися очковой коррекцией. В свою очередь ношение очков менее затратно в материальном плане, обеспечивает определенную защиту против травм, а линзы могут быть модифицированы (бифокальные, призматические) для создания наилучших условий, обеспечивающих бинокулярное зрение.

        Окклюзия является «золотым» стандартом в лечении амблиопии на протяжении уже более чем 200 лет. В настоящее время могут применяться прямая (закрытие лучше видящего глаза), обратная (закрытие хуже видящего глаза) и альтернирующая (попеременное закрытие глаз) окклюзия. В зависимости от продолжительности выделяют постоянную, частичную и минимальную.

        Основным принципом прямой окклюзии является закрытие лучшего глаза, что стимулирует зрение амблиопичного. Однако психологические трудности при ее использовании, особенно у детей до 8 лет, могут приводить к отсутствию желаемого результата.

        Перед ее применением важно исправить эксцентрическую фиксацию, так как она будет препятствовать достижению желаемого эффекта.

        Окклюзия может вызывать следующие побочные эффекты:

        • снижение остроты зрения лучше видящего глаза, как результат плохого контроля со стороны врача и родителей;

        • появление или увеличение степени косоглазия;

        • кожная аллергия и раздражение в местах прикрепления окклюдера.

        Основной проблемой, приводящей к неэффективности окклюзии, является отсутствие приверженности к лечению (комплайенса) у детей. Они могут отказываться от ношения заклейки по разным причинам, а родители, в свою очередь, не могут или не желают заставить их это делать. Исследования показали, что при 3-х часовом ношении окклюдера комплайенс составляет около 58%, а при 6-часовом — уже 41%.

        Завершение лечения нужно проводить постепенно, уменьшая время ношения окклюзии. В противном случае риск рецидива амблиопии значительно повышается.

        Пенализация. Метод лечения амблиопии, заключающийся в создании искусственной анизометропии с помощью сочетания различных видов оптической коррекции и/или атропинизации лучше видящего глаза. При этом создаются условия для активизации деятельности амблиопичного глаза и уменьшается риск снижения остроты зрения ведущего глаза, так как он периодически принимает участие в акте зрения. Данный метод можно считать своего рода альтернативой окклюзии.

        Активная зрительная терапия (ортоптическое и диплопическое лечение). Совокупность методов, позволяющих восстановить или улучшить фиксацию и движения глазных яблок, пространственное восприятие, функцию аккомодации и бинокулярное зрение. Для этого могут применяться специальные приборы (синоптофор), призматические очки, компьютерные программы и другое. Данные методы позволяют сократить общее время лечения, помогают достичь лучших результатов (к примеру, на 50% снизить время окклюзии).

        В некоторых исследованиях было отмечено, что прием препарата Леводопа вызывает временное улучшение зрения амблиопичного глаза, однако механизм эффекта в настоящее время не выяснен.

        Классификация и лечение конкретных типов амблиопии

        Выделяют функциональную, органическую и истерическую амблиопии. Потенциально функциональная амблиопия поддается лечению, в то время, как органическая в большинстве случаев является необратимой.

        Функциональную амблиопию, в свою очередь, подразделяют на депривационную, рефракционную и анизометропическую. Она развивается в возрасте до 6-8 лет и является следствием депривации (лишения внешнего светового воздействия на сетчатку), косоглазия или анизометропии.

        Следующие два вида понижения остроты зрения часто неправильно классифицируют как амблиопию, так как в их основе лежат психические или органические процессы, происходящие в глазу или головном мозге.

        Истерическая амблиопия – ухудшение зрения в результате тревожного или эмоционального расстройства. Причиной его считается нарушение взаимодействия процессов торможения и возбуждения в головном мозге.

        Органическая амблиопия – ухудшение зрения вследствие заболеваний глаза или зрительного тракта.

        Функциональная амблиопия часто сопутствует приобретенным заболеваниям или врожденным аномалиям. Такое сочетание можно назвать взаимосвязанной амблиопией.

        Также выделяют монолатеральную, когда отмечается снижение зрения одного глаза, и билатеральную амблиопию.

        Степень понижения остроты зрения может быть слабой (0,4-0,8), средней (0,3-0,2), высокой (0,1-0,05) и очень высокой (менее 0,04).

        Наиболее часто амблиопия развивается в результате неадекватной световой стимуляции центральных или периферических отделов сетчатки и/или аномального бинокулярного взаимодействия, приводящего к тому, что глаз воспринимает изображение, отличное от воспринимаемого другим глазом. Более подробно механизм изложен в подразделах, посвященных каждой из форм.

        Причины развития снижения остроты зрения

        Врожденная и травматическая катаракта

        Ранний полный блефароптоз

        Гипоплазия зрительного нерва

        Бесконтрольная окклюзия или пенализация

        Постоянное монолатеральное косоглазие

        Помутнения оптических сред глаза

        Рубец макулярной и парамакулярной зоны

        Анизометропия (с астигматизмом или без него)

        Комбинированные анизометропия и косоглазие

        Рефракционная амблиопия. Причиной рефракционной амблиопии является высокая степень аметропии обоих глаз (изоаметропия) или клинически значимая разница в рефракции глаз (анизометропия) у пациентов, не использующих оптическую коррекцию на момент обследования. В основе этого вида лежит активное торможение в проводящих путях зрительного тракта с целью устранить нарушение восприятия зрительной информации из-за дефокусировки. Изоаметропия реже является причиной амблиопии, несмотря на то, что может затормаживать нормальное развитие зрительных путей и корковых центров головного мозга. Тяжесть амблиопии у пациентов с анизометропией напрямую зависит от разницы в рефракции глаз.

        Основные принципы лечения изоаметропической амблиопии. Изоаметропическая амблиопия встречается только в 1-2% случаев рефракционной амблиопии. Лечение начинается, в первую очередь, с назначения полной коррекции аметропии. При непереносимости или иных факторах, препятствующих ее применению, может назначаться неполная коррекция, а через 4-6 недель оптическая сила очков или контактных линз может быть скорректирована с целью максимального исправления нарушений рефракции. Иногда, несмотря на это, наилучшая возможная острота зрения не достигается даже после 1-2 лет от начала использования коррекции. В таких случаях амблиопии часто сопутствует аккомодативная недостаточность, для лечения которой может быть назначена активная зрительная терапия.

        Основные принципы лечения анизометропической амблиопии. Как и в случае с изоаметропической амблиопией, начальным методом лечения является полная оптическая коррекция. У некоторых пациентов нужно постепенно увеличивать силу линз для облегчения привыкания к ним и во избежание диплопии. Иногда этого этапа достаточно для повышения остроты зрения. Чаще это происходит у молодых пациентов или при анизометропии до 2 дптр. По результатам исследований, у 27% пациентов в возрасте 3-6 лет амблиопия была излечена полностью, а у 48% наблюдалось улучшение остроты зрения спустя 5 недель после начала ношения коррекции.

        Детям до 6 лет рекомендуется сначала назначать оптическую коррекцию на 4-6 недель, а затем оценить необходимость дополнительного лечения. При отсутствии положительной динамики таким пациентам, а также пациентам старшего возраста могут быть назначены частичная окклюзия и активная зрительная терапия. Сопутствующее косоглазие в свою очередь может потребовать дополнительных мер, и, как следствие, увеличить сроки лечения.

        Крайне важно наблюдение за пациентами с анизометропической амблиопией, так как, по разным данным, у 25-87% отмечается снижение остроты зрения после лечения. Чаще всего причиной тому является нарушение бинокулярного зрения и нежелание носить оптическую коррекцию в дальнейшем. Рекомендуется проводить повторные осмотры спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев после лечения, даже если оно было успешным.

        Депривационная (обскурационная) амблиопия развивается в случае, когда имеется врожденное или возникшее в раннем детском возрасте физическое препятствие зрению, затрудняющее фокусировку, снижающее четкость изображения на сетчатке. В результате этого задерживается развитие зрительного анализатора и нарушается формирование различных структур органа зрения. Диагноз устанавливается после того, как, несмотря на удаление препятствующего фактора, сохраняется снижение остроты зрения. Данная форма амблиопии развивается только в возрасте до 6-8 лет, в период формирования зрительной функции у ребенка. Степень ее напрямую зависит от возраста начала и продолжительности депривации. Наиболее частой причиной обскурационной амблиопии является врожденная катаракта.

        Основные принципы лечения депривационной амблиопии. При раннем выявлении заболевания, препятствующего попаданию света на сетчатку (напр. врожденная катаракта), необходимо стремиться к наиболее раннему (в течение первых двух месяцев жизни) его лечению. В случае двухстороннего поражения промежуток между вмешательствами должен быть по возможности минимальным (1-2 недели). В дальнейшем для коррекции значимой аметропии может быть назначена оптическая коррекция. Иногда применяются частичная окклюзия и различные приборы, стимулирующие зрение. Рекомендуется наблюдение за развитием остроты и бинокулярности зрения с интервалом 2-4 недели в течение года. При удовлетворительном результате кратность осмотров может снижаться до 2 раз в год.

        У пациентов старше 1 года при наличии заболевания, обусловливающего депривацию, прогноз в отношении восстановления зрительных функций неудовлетворительный. Целесообразность оперативного лечения должна подтверждаться с помощью ЭРГ.

        Дисбинокулярная амблиопия. Причиной дисбинокулярной амблиопии является постоянное монолатеральное косоглазие, развившееся в возрасте до 6-8 лет. Альтернирующее косоглазие также может приводить к снижению остроты зрения, но в гораздо меньшей степени. В норме изображение, воспринимаемое каждым глазом, проецируется на корреспондирующие (идентичные) точки на сетчатке в фовеальной области. Головной мозг обрабатывает их таким образом, что эти две картинки воспринимаются как единое целое, обеспечивая пространственное зрение. Отклонение одного из глаз приводит к тому, что на одинаковые участки сетчатки проецируются разные изображения (нарушается бифовеальная фиксация). В результате попытка мозговых центров обработать их влечет за собой конфузию (совмещение двух разных изображений, попадающих на макулу ведущего и косящего глаза) и диплопию (двоение). Для устранения этих проблем зрительная система подавляет поступающее от отклоненного глаза изображение, что с течением времени приводит к снижению остроты его зрения. Таким образом, развивающаяся при этом состоянии эксцентрическая фиксация, когда изображение предмета фокусируется на разных участках сетчатки глаз – основная проблема, связанная с дисбинокулярной амблиопией. Именно проекция и устойчивость фиксации является определяющим фактором в выборе тактики лечения.

        Основные принципы лечения дисбинокулярной амблиопии. Первым шагом является назначение по возможности наиболее полной оптической коррекции. Однако этот метод редко приводит к улучшению остроты зрения, и его необходимо дополнять окклюзией и активной зрительной терапией. Полная окклюзия рекомендуется при постоянном косоглазии, частичная – при непостоянном. Немаловажное значение в лечении этого вида амблиопии имеет хирургическое лечение, так как угол косоглазия более 10° делает безрезультатными все усилия, направленные на повышение остроты зрения. В некоторых случаях улучшение остроты зрения приводит к улучшению фузионных возможностей и уменьшению косоглазия.

        В случае, когда прогноз в отношении бинокулярного зрения неудовлетворительный, значительное повышение остроты зрения может вызвать диплопию. Это нужно учитывать при определении целевого показателя остроты зрения при лечении. Безусловно, амблиопия осложняет прогностическую оценку бинокулярного зрения. В таком случае при сомнительном прогнозе рекомендуется достичь некой определенной остроты, позволяющей оценить перспективы в отношении бинокулярности, а затем решать вопрос о необходимости дальнейшего лечения, направленного на повышение остроты зрения.

        Продолжительность лечения с применением оптической коррекции и окклюзии может занимать от 6 до 11,5 месяцев, при этом максимальный эффект окклюзии достигается в первые 3-4 месяца. Взрослым пациентам с косоглазием могут потребоваться более длительный период времени на лечение и дополнительные методы для исправления косоглазия и создания условий для бинокулярного зрения.

        Прогноз лечения амблиопии

        Прогноз восстановления остроты зрения и улучшения зрительных функций зависит от следующих факторов:

        • строгого выполнения всех рекомендаций пациентом;

        • правильности фиксации глаза;

        • возраста манифестации амблиопии;

        • исходной остроты зрения;

        • возраста пациента, в котором было начато лечение;

        Обскурационная амблиопия, проявившаяся монолатерально, лечение которой не проводилось на протяжении 3 месяцев после рождения ребенка, значительно влияет на развитие остроты зрения. Шансы получить в результате зрение 0,4 и более высоки в том случае, если в первые 2 месяца после рождения было проведено оперативное лечение. При этом прогноз в отношении бинокулярного зрения все же пессимистичный. Двухсторонняя же форма имеет схожие последствия, но по прошествии 6 месяцев жизни ребенка. Если лечение не будет начато в течение критического периода развития, то прогноз в отношении зрения неудовлетворительный.

        Некорригированная анизометропия или изоаметропия в течение периода развития также может оказывать значительный эффект на развитие зрения. Так, у 67% пациентов с некорригированной гиперметропией встречается косоглазие. Однако при адекватном лечении шансы улучшить остроту зрения более 0,5 при обоих видах рефракционной амблиопии велики.

        Косоглазие, оставленное без лечения, может приводить к развитию сенсомоторных аномалий, наиболее значимыми из которых является эксцентрическая фиксация. Именно она ухудшает прогноз и значительно увеличивает продолжительность терапии. Ключевым фактором в борьбе с дисбинокулярной амблиопией является строгая приверженность пациента к назначенному лечению. Важное место также занимают ранняя диагностика и начало лечения. Так, у пациентов старше 5 лет шансов перевести имеющуюся форму косоглазия в альтернирующую с целью получения относительно одинаковой остроты зрения на оба глаза значительно меньше. Отсутствие положительной динамики в лечении косоглазия значительно затрудняет лечение амблиопии. При этом нет никакой гарантии, что амблиопия не будет рецидивировать после окончания лечения, в связи с чем рекомендуется проводить повторные осмотры в 2,4,6 и 12 месяцев.

        В течение года наблюдения после окончания лечения у 21% пациентов отмечалось снижение остроты зрения более 2 строк, определяемых по таблице для дали, из них у 40% это выявлялось в первые 5 недель после завершения курса терапии.

        Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.

        Дата публикации (обновления): 23.03.2018

        www.vseoglazah.ru

        Амблиопия дальнозоркость

        Хирургия глаза – SURGERY.SU – 2009

        Амблиопия еще известна, как «ленивый» глаз. Это состояние встречается у 2 — 3% людей, однако, при отсутствии должного лечения оно может прогрессировать и привести к серьезным последствиям. При амблиопии нарушается центральное зрение, обычно в одном глазу. Причиной амблиопии в некоторых случаях может быть такое состояние, как страбизм (косоглазие).

        Если не проводить лечение амблиопии, это состояние может привести к функциональной слепоте пораженного глаза. Хотя при амблиопии глаз сохраняет возможность зрения, но мозг как бы «отключает» его, так как зрение таким глазом затуманенное и искаженное, поэтому мозг как бы выбирает тот глаз, зрение которым четче.

        Амблиопия является ведущей причиной нарушения зрения у детей. И в то же время это состояние встречается довольно часто, поражая при этом трех и ста детей по данным Национального института глаза США.

        Лечение амблиопии обычно консервативное и проводится с помощью корректирующих очков. В некоторых же случаях Амблиопия может потребовать хирургического лечения. При отсутствии лечения амблиопии пораженный глаз может навсегда потерять способность к зрению.

        Все, что мешает глазу нормально видеть либо приводит к смещению правильной оси глаза, может стать причиной амблиопии.

        Наиболее частой и основной причиной амблиопии является страбизм – косоглазие. Страбизм – это нарушение баланса мышц, которые отвечают за гармоничное сочетанное движение глаз.

        В некоторых случаях причиной амблиопии могут стать анатомические и структурные аномалии, такие как аномалии центральной части сетчатки или катаракта. В других случаях причиной амблиопии может стать различие в размерах глаз или их формы.

        Среди причин амблиопии может быть и чрезмерная близорукость или дальнозоркость в одном глазу. Это связано с тем, что мозг в этом случае «отключает» плохо видящий глаз, чтобы получать четкую зрительную информацию от «нормально работающего» глаза. Амблиопия может возникнуть и в обоих глазах при выраженной близорукости или дальнозоркости.

        Еще одной причиной амблиопии может быть нарушение прохождение света через оптические системы глаза – помутнение хрусталика или роговицы. Эти состояния редко выступают причиной амблиопии, но если она возникает, то бывает серьезной.

        Факторы риска амблиопии

        К факторам, которые могут повысить у ребенка риск развития амблиопии, относятся:

        • Косоглазие (страбизм),
        • Неодинаковое зрение в глазах, когда в одном из них имеется близорукость или дальнозоркость,
        • Чрезмерно выраженная близорукость или дальнозоркость в обоих глазах,
        • Катаракта,
        • Семейная предрасположенность к косоглазию или амблиопии,
        • Врожденное слабое зрение,
        • ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ в ОАО «МЕДИЦИНА»

          Почему стоит выбрать нас?

        • Клиника Медицина, первая клиника в России, аккредитованная по международным стандартам Joint Commission International (JCI)
        • Единственный в Москве эксимерный лазер нового поколения Amaris немецкой фирмы SCHWIND.
        • Операция по технологии LАSIK.
        • Все действия эксимерного лазера управляются компьютерной программой, в которую предварительно заложены индивидуальные параметры глаза пациента, что полностью исключает врачебную ошибку.
        • Реабилитационный период после операции – 2-3 часа. Затем можно управлять автомобилем, читать, смотреть телевизор, работать на компьютере.
        • Стоимость лазерной коррекции60 000 руб (оба глаза).
        • К признакам амблиопии относятся:

          • Негармоничные движения пораженного глаза,
          • Плохое зрение.

          Однако в большинстве случаев амблиопия не вызывает никаких симптомов. Поэтому так важна ранняя диагностика.

          Диагностика амблиопии проводится с помощью исследования зрения. Если при исследовании зрения выявляется, что у ребенка имеется нарушение зрения в одном глазу, то врач может диагностировать амблиопию после определения причины. Кроме того, врач спросит о проявлениях заболевания, о случаях амблиопии в семье, а также о других возможных факторах риска.

          Лечение амблиопии заключается в проведении зрительной терапии (которая часто включает в себя наложение глазной повязки), применение атропиновых глазных капель, а также коррекцию нарушения остроты зрения (близорукости или дальнозоркости), или хирургическое лечение.

          Зрительная терапия как бы тренирует глаз и помогает обоим глазам работать вместе гармонично, как «одна команда». Такая терапия способствует тому, что мозг приучается видеть с помощью пораженного глаза, и таким образом помогает восстановить зрение.

          Иногда врач может наложить на более «сильный» глаз особую повязку, чтобы мозг старался использовать более слабый глаз. Такая повязка носится обычно несколько часов в день либо весь день. Такое лечение может длиться в течение нескольких недель или месяцев. Если ребенок не позволяет оставлять глазную повязку, то применяются особые контактные линзы, которые по своему цвету никак не отличаются от настоящего глаза, но блокируют зрение.

          Для того чтобы устранить зрение в здоровом глазу кроме повязки можно применять также и капли атропина. Достаточно одной капли атропина в здоровый глаз и зрение в нем будет искаженным. Это так же приводит к тому, что мозг будет стараться «пользоваться» слабым глазом. Преимуществом такого метода является то, что ребенку не нужно носить никакой глазной повязки и родителям не нужно следить за тем, как он носит эту повязку.

          Недавнее исследование, в котором сравнивалась эффективность атропина и глазной повязки у 419 детей в возрасте от 3 до 7 лет. При этом атропин оказался превосходной альтернативой глазной повязке.

          Однако, у атропина есть и побочные эффекты: это фоточувствительность (так как зрачок постоянно расширен), паралич цилиарной мышцы после длительного применения атропина, что может нарушить аккомодацию глаза, то есть способность к фокусировке.

          В случае, когда причиной амбилопии оказалось нарушение зрения, например, близорукость или дальнозоркость, врач может прописать ребенку очки или контактные линзы.

          При косоглазии наилучшим методом лечения амблиопии является хирургический.

          eyesurgery.surgery.su

          Гиперметропия (дальнозоркость)

          Гиперметропия (дальнозоркость) — это аномалия рефракции, при которой лучи собираются за сетчаткой, а на ней формируется нечеткое изображение.

          Зрение при дальнозоркости

          Причины гиперметропии

          Дальнозоркость может быть слабой степени (до +2 дптр), средней (до 5 дптр) и высокой (более 5 дптр).

          По проявлениям бывает:

          — явная – связана с постоянным напряжением ресничной мышцы, когда она не расслабляется не только при зрительной нагрузке, но и в покое. Её ещё называют аккомодационной астенопией.

          — скрытая – обнаруживается при медикаментозном параличе аккомодации (мидриазе). Симптомов не наблюдается.

          — полная – при ней присутствуют компоненты явной и скрытой.

          Гиперметропия возникает вследствие короткой передне-задней оси глаза. Является нормой для новорожденных и детей до 6 лет, т.к. у них маленькое глазное яблоко, может оставаться и в старшем возрасте. Часто дальнозоркость до 3 дптр ничем себя не проявляет.

          Симптомы гиперметропии:

          — если дальнозоркость долгое время не коррегируется, глаз «перестает работать». Возникает амблиопия (некорригируемое снижение остроты зрения) чаще на одном глазу

          — вследствие постоянного напряжения аккомодации возникает конвергенция (сведение глаз к срединной оси) при рассматривании предметов не только вблизи, но и вдали. Появляется сходящееся аккомодационное косоглазие. При несвоевременном лечении развивается амблиопия.

          — напряжение аккомодации наиболее выражено при работе на близком расстоянии. Продолжительная нагрузка приводит к таким симптомам, как чувство распирания, «песка» в глазах, быстрая утомляемость, головная боль, т.е. аккомодационной астенопии.

          Итак, симптомы, при которых следует показаться врачу: ухудшение зрения хотя бы одного глаза, появление косоглазия и чувство быстрой утомляемости, боли в глазу. И чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем меньше вероятность возникновения осложнений.

          Диагностика дальнозоркости

          Постановка диагноза не вызывает больших трудностей. Для этого понадобятся следующие методы:

          — визометрия (определение остроты зрения) с коррекцией и без неё

          — скиаскопия (исследование рефракции непрямым офтальмоскопом и линейками по характеру движения тени в области зрачка)

          — рефрактометрия (определение преломляющей способности глаза, лучше в состоянии циклоплегии, так как при мидриазе получаются более точные данные)

          — офтальмоскопия и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана для выявления сопутствующей патологии

          — УЗИ глаза и определение передне-задней оси. Часто ПЗО меньше нормы.

          Лечение дальнозоркости

          Основной метод лечения гиперметропии — коррекция, которая обязательно должна быть адекватной и своевременной. Детям младшего возраста с гиперметропией более 3 дптр назначают очки для постоянного ношения для профилактики развития амблиопии или косоглазия. В школьном возрасте коррекция может быть отменена.

          При развитии астенопии назначают очки для постоянного ношения с максимально переносимыми собирательными линзами.

          Контактная коррекция не нашла большого применения в коррекции гиперметропии. Это связано с тем, что очки вызывают увеличение ретинального изображения, а линзы не изменяют его. Поэтому некоторым пациентам некомфортно в них. Но имея ряд преимуществ, контактные линзы всё-таки используются в коррекции дальнозоркости, особенно при разной рефракции или развитии косоглазия. Они делают изображение контрастным, уменьшают степень астигматизма и улучшают качество жизни пациента.

          В последние годы приобретают популярность ортокератологические (ночные) линзы, которые корригируют гиперметропию до +3 дптр. При их использовании исключаются все побочные эффекты от ношения мягких контактных линз (не вызывают аллергических реакций, непереносимости, нет кислородного голодания роговицы, более гигиеничны).

          Каждые полгода-год необходимо проходить курс лечения. Если нет осложнений со стороны других частей глаза, то достаточно аппаратного лечения. Самые эффективные методы: Амблиокор, Синоптофор, специальные компьютерные программы, Амблиотренер. Хватает 5 -10 сеансов. Для детей используются программы в игровой форме.

          Физиотерапевтическое лечение в терапии гиперметропии занимает не последнее место. Используют такие методы, как массаж воротниковой зоны, магнитотерапия, лазеротерапия.

          Витамины и биодобавки для глаз показаны 2 раза в год (Окювайт лютеин,Vitrumforeyes и др.)

          Дома рекомендовано смотреть телевизор в перфорационных очках. Они уменьшают напряжение аккомодации. Начинают с 3-4 минут, доводя до получаса несколько раз в день.

          Хирургическое лечение гиперметропии:

          — удаление прозрачного хрусталика методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ необходимой оптической силы,

          — при дальнозоркости до +10дптр возможна имплантация внутриглазных линз, которые располагаются между радужкой и хрусталиком. Манипуляция проводится амбулаторно и занимает не более 5-10 минут.

          — лазерная коррекция зрения используется для коррекции гиперметропии до +6 дптр. Виды операций: LASEK, LASIK, intraLASIK. Самый современный метод — с использованием фемтосекундного лазера. При этом лоскут роговицы формируется с помощью лазера, этот процесс нетермический, поэтому побочные эффекты со стороны роговицы исключены. Также очень маленькая вероятность возникновения астигматизма.

          Лазерная коррекция зрения

          Осложнения гиперметропии

          Лечиться нужно обязательно, чтобы предупредить или вовремя обнаружить осложнения. К ним относятся амблиопия, косоглазие, возможны воспалительные заболевания век, конъюнктивы и роговицы из-за того, что плохо видящему человеку приходится прищуриваться.

          Профилактика дальнозоркости

          Болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому, очень важна профилактика, в особенности, если у вас генетическая предрасположенность к дальнозоркости:

          — соблюдение режима труда и отдыха — необходимо чередовать зрительные и физические нагрузки и выполнять специальную гимнастику для глаз через каждые 30-40 минут непрерывной работы

          — адекватное освещение рабочего места (общее и локальное)

          — регулярный осмотр офтальмолога, даже если нет жалоб (хотя бы 1 раз в год).

          www.medicalj.ru

          Под термином гиперметропия (дальнозоркость) понимают патологию рефракции глаза, при которой изображение предметов формируется непосредственно за сетчаткой. В этом состоянии или значительно укорочена глазная ось (длина меньше 23,5 миллиметров), или роговица имеет слабую преломляющую силу.

          Часто люди, которые страдают гиперметропией, не предъявляют никаких жалоб по зрению, так как они имеют хорошую способность к аккомодации. При слабых степенях дальнозоркости зрение вблизи и вдаль хорошее, однако, могут возникать жалобы на слишком быструю утомляемость, появление головной боли при значительных зрительных нагрузках.

          При средней степени гиперметропии – зрение вдаль остаётся на хорошем уровне, а вблизи оно несколько затруднено. При высокой степени дальнозоркости – зрение плохое и вблизи, и вдаль, поскольку все возможности глаза исчерпаны, он не может фокусировать изображение на сетчатке даже далеко расположенных предметов.

          Причины вызывающие заболевание

          Существует две причины того, что световой луч при гиперметропии проскакивает сетчатку и фокусируется слишком далеко: недостаточная преломляющая способность оптических сред глаза и укороченное глазное яблоко. Не исключено и сочетание двух этих причин.

          Дальнозоркость, причиной которой короткая продольная ось глаза, обычно имеет наследственный характер передачи от родителей детям. После сорока-сорока пяти лет по причине возрастных изменений в организме у многих людей начинает значительно ухудшаться преломляющая способность хрусталика. В результате наступает так называемая «старческая дальнозоркость».

          Явным симптомом дальнозоркости является плохое зрение вблизи, однако оно может быть также нечётким и при рассмотрении любых отдалённых предметов.

          Человеческий хрусталик может аккомодировать или приспосабливаться для увеличения показателя оптической силы глаза, поэтому молодые люди со слабой или средней степенью гиперметропии часто не имеют никаких признаков этого заболевания и проблем со зрением.

          С возрастом показатель аккомодации снижается, и пациенты начинают замечать прогрессирование симптомов дальнозоркости глаз.

          Основными признаками гиперметропии являются:

        • плохое зрение вдаль
        • плохое зрение вблизи
        • повышенная утомляемость при чтении глаз
        • частые заболевания глаз воспалительного характера
        • «ленивые» глаза и косоглазие у детей
        • перенапряжение органов зрения на работе
        • Классификация гиперметропии

          По степени дальнозоркости делится на три вида:

          1. слабая степень (для коррекции используют линзы с силой до +3,0 диоптрий). Вдаль острота зрения не страдает, могут возникать небольшие затруднения при чтении вблизи мелкого шрифта, характерна быстрая утомляемость глаз при выполнении зрительной работы на близких расстояниях
          2. средняя степень (сила линз от +3,25 до 5,0 диоптрий). Отмечаются явные нарушения зрительной функции при выполнении работы на близком расстоянии, при этом зрение вдаль может оставаться на хорошем уровне
          3. высокая степень (сила корригирующих линз свыше 5,25 диоптрий). Характерно нарушение зрения как вблизи, так и вдаль

          Существует также классификация дальнозоркости по проявлениям. Согласно ней выделяют:

        • явную гиперметропию. Она обусловлена постоянным напряжением ресничной мышцы, которая не может расслабиться как при зрительной нагрузке, так и в покое
        • скрытую гиперметропию. Данное состояние развивается при медикаментозном параличе аккомодационных функций (мидриаз)
        • полную гиперметропию. В данном случае присутствуют компоненты как явной, так и скрытой дальнозоркости
        • Один из популярных препаратов применяемых в офтальмологии, является тетрациклиновая глазная мазь, прочтите инструкцию по применению.

          Что делать, если часто беспокоит резь в глазах, вы сможете узнать из этой публикации.

          В каком возрасте может проявится

          Дальнозоркость можно назвать коварным заболеванием. Первые его симптомы проявляются уже в детстве, однако многие не видят их связи с определёнными глазными заболеваниями. Дети при этом быстро устают, плохо учатся, не могут сосредоточиться на выполнении определённой работы ,плохо спят и капризничают.

          При гиперметропии переутомление зрительного аппарата глаза проявляется в первую очередь жалобами астенического характера. Ранняя диагностика и назначение правильной оптической коррекции (контактные линзы, очки), позволяют сократить возникновение таких осложнений этого заболевания, как амблиопия (синдром «ленивого» глаза) и косоглазие.

          Прогрессирование дальнозоркости может вызвать нарушение оттока внутриглазной жидкости. В результате этого может возрасти показатель внутриглазного давления и развиться глаукома.

          Возможные осложнения

          Дальнозоркость, при её игнорировании, чревата такими крайне неприятными осложнениями, как косоглазие, частые заболевания глаз воспалительного характера (конъюнктивиты), амблиопия – внешне глаз выглядит вполне здоровым, однако видит плохо и исправить это не удаётся ни контактными линзами, ни очками.

          Прогрессирование гиперметропии может привести к нарушению оттока внутриглазной жидкости и последующему развитию глаукомы.

          При возникновении любых подозрений на ухудшение зрения необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-офтальмологу. Для начала он определяет остроту зрения на специальной таблице, затем осматривает глазное дно при помощи ультразвука или специального зеркала. После всего этого при помощи фороптера, врач подбирает необходимые линзы.

          Гиперметропия редко выявляется при плановой проверке зрения. Только полное офтальмологическое обследование с проверкой показателя остроты зрения как вблизи, так и на расстоянии, может выявить дальнозоркость и степень её развития.

          Консервативное лечение и профилактика

          С целью профилактики рекомендуется выполнять следующие рекомендации:

        • соблюдать правильный режим освещения: зрительные нагрузки должны выполняться только при достаточном освещении с применением верхнего света, настольных ламп шестидесяти-ста ватт, ни в коем случае не использовать лампы дневного света
        • соблюдать режим физических и зрительных нагрузок – рекомендуется чередовать зрительные напряжения с подвижным, активным отдыхом
        • выполнять гимнастику для глаз: через двадцать-тридцать минут занятий необходимо выполнять специальные упражнения для зрительных мышц
        • проведение ранней диагностики гиперметропии – полные офтальмологические обследования, включая закапывания в глаза атропина и последующую проверку остроты зрения, как вблизи, так и на расстоянии
        • правильная коррекция зрения. Для этого необходимо использовать контактные линзы или очки, которые подбирает офтальмолог
        • тренировка мышц, которые ответственны за аккомодационные функции глаза. С этой целью используется видео компьютерная коррекция зрения, лазерная стимуляция, закапывание специальных лекарственных препаратов, курсы глазной гимнастики. Все эти мероприятия должны проходить под контролем офтальмолога
        • общеукрепляющие мероприятия, к которым можно отнести плавание, контрастный душ, массаж воротниковой зоны и другие
        • полноценное питание, сбалансированное по витаминам, белку и микроэлементам
        • Современные методы коррекции гиперметропии

          Самым старым и распространённым методом коррекции дальнозоркости является ношение очков. К тому же, он широко распространён в детской офтальмологии.

          При всех своих достоинствах, очки доставляют своим владельцам огромное количество неудобств – запотевают, постоянно пачкаются, падают и сползают, мешают заниматься спортом и любой иной физической активностью.

          Они не обеспечивают стопроцентной коррекции зрения. Очки значительно ограничивают функцию бокового зрения, несколько нарушают восприятие в пространстве и стереоскопический эффект, что крайне важно для водителей.

          При падении или аварии, разбившиеся стеклянные линзы могут стать причиной серьёзной травмы. Кроме всего этого, неправильно подобранные очки могут являться причиной постоянного переутомления глаз и прогрессирования дальнозоркости.

          Однако, и на сегодня они остаются наиболее простым, безопасным и дешёвым методом коррекции гиперметропии.

          Вторым распространённым способом устранения дальнозоркости является использование контактных линз. Они применяются для коррекции гиперметропии, которая часто сопровождается присоединением амблиопии (слабовидения).

          В данных случаях использование контактных линз приобретает терапевтическое значение, так как только создание чёткого изображения непосредственно на глазном дне является крайне важным стимулом к нормализации зрительной функции.

          По медицинским показаниям данный вид лечения может использоваться в детском возрасте. При этом ношение линз вызывает определённые неудобства. Многие люди довольно трудно привыкают к постороннему объекту в глазу.

          Частым осложнением такой контактной коррекции является развитие аллергических реакций, так как многих пользователей линз можно узнать по постоянно красным глазам.

          Даже люди, которые адаптировались к ношению контактных линз, не на сто процентов застрахованы от риска осложнений инфекционного характера, включая и особо тяжёлые, грозящие полной потерей зрительной функции.

          Контактные линзы на сегодняшнее время представляют реальную альтернативу коррекции зрения при помощи очков.

          Для взрослых людей старше восемнадцати лет при стабильной форме гиперметропии современная офтальмология предлагает оперативное лечение при помощи лазера, которое гарантирует пациентам нормальное зрение без каких-либо ограничений.

          Рекомендуем посмотреть видео по теме:

          viewangle.net

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*
*